L 4 P 5324/11

Kein Anspruch auf Höherstufung in Pflegestufe II bei ca. 100 Minuten Grundpflegebedarf • Ein Anspruch auf Pflegegeld der Pflegestufe II setzt einen durchschnittlichen Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich voraus; ein Hilfebedarf von ca. 100 Minuten reicht nicht aus. • Bei der Bewertung des zeitlichen Pflegeaufwands sind die Orientierungswerte der Begutachtungs-Richtlinie zu berücksichtigen; Abweichungen bedürfen nachvollziehbarer Begründung. • Hilfeleistungen beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sind nur dann als Mobilitätsbedarf zu berücksichtigen, wenn sie regelmäßig (mindestens einmal wöchentlich) und dauerhaft medizinisch verordnet sind. • Nicht alle vom Versicherten angeführten Tätigkeiten sind berücksichtigungsfähig; die Pflegeversicherung gewährt eine soziale Grundsicherung, keine Vollversorgung (§ 4 Abs.2 SGB XI). Der Kläger, geboren 1987, leidet an Hydrocephalus mit Shunt und einer spastischen Tetraparese sowie Feinmotorikstörungen. Seit 1996 erhielt er Pflegegeld nach Pflegestufe I; er beantragte zum 1.12.2008 die Höherstufung auf Pflegestufe II. Verschiedene Gutachten und Stellungnahmen ergaben unterschiedliche tägliche Hilfebedarfe (von ca. 55 Minuten bis über 200 Minuten). Der MDK schätzte 55 Minuten, eine Pflegefachkraft 65 Minuten, die vom Gericht beauftragte Sachverständige 122–125 Minuten. Die Beklagte lehnte die Höherstufung ab; der Kläger klagte erfolglos vor dem Sozialgericht. Streitfragen betrafen insbesondere Häufigkeit von Baden, Umfang der Intimhygiene, Zeitaufwand für Orthesen und Berücksichtigung von Therapiebegleitungen. • Zulässigkeit: Die Berufung war form- und fristgerecht; Entscheidung im Einvernehmen ohne mündliche Verhandlung (§§153,124 SGG). • Rechtsgrundlagen: Maßgeblich sind §14, §15 und §37 SGB XI sowie die Begutachtungs-Richtlinie als Orientierung für Zeitkorridore; für Aufhebung von Dauerbescheiden §48 SGB X relevant. • Tatsächliche Feststellungen: Krankheit und Beeinträchtigungen des Klägers (Hydrocephalus, spastische Tetraparese, Gleichgewichtsstörung, Feinmotorikstörung) begründen einen mehrfach täglichen Hilfebedarf, erreichen aber nicht das erforderliche Mindestmaß für Pflegestufe II. • Bewertung der Pflegezeiten: Das Gericht folgt weitgehend der Sachverständigen, korrigiert jedoch einzelne Positionen (Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung, An- und Ablegen der Orthesen, Umlagern) wegen mangelnder Dauerhaftigkeit, fehlender ärztlicher Verordnung oder nicht überzeugender Tatsachengrundlage. • Verlassen der Wohnung: Nur ab 28.01.2009 lagen regelmäßig verordnete Krankengymnastiktermine vor; vor diesem Datum ist der Mobilitätsbedarf hierfür nicht anzuerkennen. Bei Beurteilung ist auf durchschnittliche jährliche Häufigkeit abzustellen. • Orthesen/ Umlagern: Der Zeitaufwand für das Anlegen der Orthesen wird halbiert (von 21 auf 10,5 Minuten), da ständige Spastik und hoher Aufwand nicht belegt sind; ein zusätzlicher Umlagerungsbedarf ist nicht nachvollziehbar. • Abgrenzung berücksichtigungsfähiger Tätigkeiten: Viele vom Kläger angeführten Hilfen sind nicht dem Leistungskatalog der Pflegeversicherung zuzuordnen oder fallen in die familiäre Eigenverantwortung; Pflegeversicherung bietet nur soziale Grundsicherung (§4 Abs.2 SGB XI). • Ergebnis der Zeitrechnung: Nach Korrekturen ergibt sich ein durchschnittlicher täglicher Grundpflegebedarf von rund 100 Minuten (2009/2010) und ca. 103 Minuten ab 2011, damit unterhalb der für Pflegestufe II erforderlichen 120 Minuten. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; der Bescheid der Beklagten vom 20.02.2009 (in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.07.2009) ist rechtmäßig. Der Kläger hat zwar einen mehrfach täglichen Hilfebedarf bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität, der sich aus den medizinischen Befunden und Gutachten ergibt, jedoch erreicht der objektiv zu bemessende tägliche Grundpflegebedarf nur rund 100 Minuten (ab 2011 ca. 103 Minuten) und damit nicht die für Pflegestufe II notwendigen mindestens 120 Minuten. Entgegenstehende umfangreiche Zeitangaben des Klägers werden nicht als sachlich begründet anerkannt, weil viele Tätigkeiten nicht der versicherungsrechtlichen Leistungspflicht zuzuordnen sind oder an die Dauerhaftigkeit und ärztliche Verordnung gebundenen Voraussetzungen fehlen. Kosten des Berufungsverfahrens werden dem Kläger auferlegt; eine Revision wurde nicht zugelassen.