L 11 KR 5856/09

Erstattungsfähigkeit einer Stammzelltransplantation bei lebensbedrohlichem Rezidiv unter verfassungskonformer Auslegung • Bei lebensbedrohlicher Erkrankung kann eine nicht standardisierte, aber ärztlich indizierte Behandlung nach verfassungskonformer Auslegung des Leistungsanspruchs der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig sein, wenn eine auf Indizien gestützte nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs besteht (BVerfG-Grundsätze). • Bei Abrechnung nach dem DRG-System bestimmt die kodierte Prozedur und die DRG-Logik (Grouper) die Vergütung; eine inhaltlich fehlerhafte Doppel-Kodierung führt nicht automatisch zu einer anderen DRG, wenn sie für die Grouper-Entscheidung irrelevant ist. • Eine Gutachterin kann sich der Arbeit von Mitarbeitern bedienen; das Gutachten bleibt verwertbar, wenn sie die Feststellungen persönlich geprüft, die Schlussfolgerungen übernommen und die Verantwortung für den Inhalt übernommen hat. • Formale Voraussetzungen der Abrechnung nach § 301 SGB V betreffen Mindestangaben; inhaltliche Fehler der Kodierung berühren die Fälligkeit der Vergütungsforderung nur dann nicht, wenn die formalen Mindestangaben gegeben sind und die Krankenkasse die Prüfung vornehmen kann. Streitgegenstand ist die Vergütung einer familiär-allogenen Blutstammzelltransplantation bei einer 1985 geborenen Versicherten, die 2004 im Universitätsklinikum stationär behandelt wurde und im Juni 2004 verstarb. Das Klinikum stellte für die Behandlungen DRG A04B in Rechnung; die Krankenkasse zahlte, forderte aber später Teile zurück und ließ durch den MDK die Notwendigkeit und Wissenschaftlichkeit der Transplantation prüfen. MDK-Gutachten sahen die Transplantation als nicht dem Standard entsprechend; das Klinikum und gerichtlicher Sachverständiger hielten die Maßnahme für indikationsgerecht mit etwa 10% Heilungschance. Die Krankenkasse zog Rückforderungs- und Verrechnungsmaßnahmen vor, das Klinikum klagte auf verbleibende Vergütung. Im Verfahren wurden Verwertbarkeit des Gutachtens, Aufklärung, Kodierungsfehler und Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots streitig, teilweise zurückgenommen bzw. geprüft. Das Sozialgericht gab der Klage statt; die Krankenkasse legte Berufung ein, die das LSG zurückwies. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG, Anlage 1 KFPV 2004 sowie § 17b KHG; das Krankenhaus war 2004 in das Fallpauschalensystem einbezogen. • Die Krankenkasse haftet grundsätzlich mit Beginn der Inanspruchnahme; die Leistungspflicht der Kasse setzt Erforderlichkeit, Qualität und Wirksamkeit gem. § 2 Abs.1 Satz 3 SGB V voraus. • Selbst wenn unklar bleibt, ob die strengen Anforderungen von § 2 Abs.1 Satz 3 SGB V voll greifen, sicherte das Gericht die Leistung verfassungskonform zu, weil die drei vom BVerfG entwickelten Voraussetzungen erfüllt waren: lebensbedrohliche Erkrankung, kein allgemein anerkannter Standard verfügbar und eine auf Indizien gestützte nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder spürbare Besserung. • Sachverständige des Gerichts stellten überzeugend dar, dass die Versichertenlage (rezidivierte akute lymphatische Leukämie, fehlendes Ansprechen auf Chemotherapie, junger Patientenstatus, kompatibler Familienspender) eine realistische Heilungschance von etwa 10% bot und Studienalternativen nicht als standardisierte, überlegenere Therapie galten. • Das Gegen-Gutachten des MDK konnte die Gerichtsgutachterin nicht entkräften; Insbesondere waren die von MDK angeführten negativen Prognosefaktoren nicht hinreichend, um die Indikation auszuschließen. • Die Verwertbarkeit des Gerichtsgutachtens blieb unangefochten, weil die Gutachterin die Prüfung und Verantwortung übernommen hatte; die Neutralität wurde nicht substantiell infrage gestellt. • Die angegriffene doppelte Kodierung einer Chemotherapieprozedur nach § 301 SGB V änderte die DRG-Entscheidungslogik nicht und beeinflusste daher nicht die Vergütungshöhe; formale Mindestangaben waren erfüllt, sodass die Abrechnung fällig war. • Ein etwaiger öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten bestand nicht, weil die Leistung der Versicherten nicht ohne Rechtsgrund erbracht worden war; somit war die Aufrechnung der Beklagten nicht begründet. • Zinsansprüche folgten aus § 69 Abs.1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 BGB bzw. § 19 Abs.3 KHBV; Kostenentscheidung stützte sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO. Die Berufung der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Landessozialgericht bestätigt das Urteil des Sozialgerichts und verurteilt die Beklagte zur Zahlung von 70.112,59 EUR zuzüglich Zinsen. Das Gericht stellte fest, dass die Stammzelltransplantation bei der lebensbedrohlichen rezidivierten akuten lymphatischen Leukämie der Versicherten eine verfassungskonform erstattungsfähige Leistung darstellte, weil keine anerkannte Standardtherapie verfügbar war und eine auf Indizien gestützte nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung bzw. eine spürbare positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs bestand. Die von der Beklagten geltend gemachten Einwände gegen die Verwertbarkeit des Gutachtens, gegen Aufklärung/Einwilligung und gegen die Kodierung hatten keinen durchgreifenden Erfolg; die formale Abrechnung war ausreichend und die inhaltliche Doppelkodierung beeinträchtigte die DRG-Zuordnung nicht. Die Beklagte trägt zudem die Kosten des Berufungsverfahrens; eine Revision wurde nicht zugelassen.