L 11 KR 572/11

Keine Befreiung von der KVdR bei verspätetem Antrag und fehlender Pflichtverletzung • Anspruch auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR nach § 8 Abs.1 Nr.4, Abs.2 SGB V muss binnen drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt werden. • Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 27 SGB X kommt nicht in Betracht, wenn die versäumte Handlung erst mehr als ein Jahr nach Fristablauf nachgeholt wurde. • Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch setzt eine schuldhafte Pflichtverletzung des Leistungsträgers und einen verwaltungskonformen Ausgleich des Nachteils voraus; liegt keine Pflichtverletzung vor, scheidet der Anspruch aus. • Die bloße Behauptung, ein Merkblatt sei nicht erhalten worden, reicht nicht aus, wenn der Zugang durch Quittierung dokumentiert ist; dann trifft den Versicherten die Beweislast für das Gegenteil. Die Klägerin, Jahrgang 1942, war langjährig bei der Beklagten krankenversichert und erhielt seit 01.06.2005 eine Hinterbliebenenversorgung. Sie stellte am 16.05.2007 einen Antrag auf Altersrente; die Rentenzahlung begann ab 01.09.2007 und sie wurde seither in der KVdR geführt. Mit Schreiben vom 14.10.2008 beantragte die Klägerin die Befreiung von der Versicherungspflicht, weil sie beihilfeberechtigt sei; die Beklagte lehnte am 29.10.2008 ab und verwies auf die dreimonatige Antragsfrist. Die Klägerin rügte, sie sei unzureichend beraten worden und habe ein Merkblatt nicht erhalten; sie beantragte Wiedereinsetzung und einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Das Sozialgericht wies die Klage ab; das LSG bestätigte die Entscheidung und wies die Berufung zurück. • Rechtliche Grundlage für Versicherungspflicht und Befreiung: § 5 Abs.1 Nr.11 SGB V und § 8 Abs.1 Nr.4, Abs.2 SGB V; Antragsfrist drei Monate nach Beginn der Versicherungspflicht. • Die Klägerin hat die dreimonatige Frist nicht eingehalten; maßgeblich ist der Beginn der Versicherungspflicht mit Antrag auf Rente (16.05.2007), nicht die Verbescheidung. • Wiedereinsetzung nach § 27 SGB X ist ausgeschlossen, weil die Klägerin die versäumte Handlung erst am 14.10.2008 nachholte, also mehr als ein Jahr nach Fristablauf; höhere Gewalt wurde nicht dargetan. • Formelle Publizität begründet, dass die Unkenntnis der Frist die Klägerin nicht ohne Verschulden entschuldigt; allgemeine Gesetzesverkündung gilt als bekannt. • Herstellungsanspruch nach §§ 14,15 SGB I setzt eine schuldhafte Auskunfts- oder Beratungspflichtverletzung des Trägers und einen verwaltungskonformen Ausgleich voraus; beides ist hier nicht erfüllt. • Die Beklagte hat ihre Beratungspflicht im Rentenverfahren erfüllt, weil der Klägerin das Merkblatt R815 ausgehändigt wurde; dies ist durch Quittierung dokumentiert, wodurch die Klägerin die Gegenbeweislast trägt. • Das Merkblatt R815 informiert hinreichend über die Befreiungsmöglichkeit und die dreimonatige Frist; es ist gesetzeskonform und nicht missverständlich, sodass ergänzende Auskünfte nur auf Nachfrage erforderlich gewesen wären. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; der Bescheid der Beklagten vom 29.10.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.05.2009 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat die Dreimonatsfrist zur Beantragung der Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs.2 SGB V versäumt und konnte keine Wiedereinsetzung nach § 27 SGB X erlangen, da die Nachholung erst mehr als ein Jahr nach Fristablauf erfolgte. Eine Verletzung von Auskunfts- oder Beratungspflichten durch die Beklagte liegt nicht vor; die Aushändigung des Merkblatts R815 wurde dokumentiert und erfüllt die Aufklärungspflicht. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch kommt daher nicht in Betracht. Die Entscheidung ist auch kostenrechtlich begründet und die Berufung wird hinsichtlich der Kosten abgewiesen.