L 11 KR 5817/10

Keine Kostenerstattung für Off‑Label‑PDT ohne GBA‑Empfehlung • Ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Freistellung nach §13 Abs.3 SGB V setzt einen materiellen Sachleistungsanspruch voraus und geht nicht über diesen hinaus. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen ohne positive Empfehlung des GBA nach §135 SGB V nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden; dies gilt auch für ambulant in Krankenhausambulanzen erbrachte Leistungen. • Von der Pflicht zur vorherigen positiven Empfehlung des GBA kann nur in Ausnahmefällen abgewichen werden, etwa bei weltweit extrem seltenen Erkrankungen, für die eine systematische Erforschung praktisch ausscheidet, oder in verfassungsrechtlich gerechtfertigten Notstandssituationen; solche Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. • Die photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin bei Aderhauthämangiom stellte zum Zeitpunkt der Behandlung keine vom GBA empfohlene vertragsärztliche Leistung dar; damit bestand kein Anspruch auf Kostenübernahme. Die Klägerin (geb. 1965) leidet an einem symptomatischen singulären chorioidalen Hämangiom am rechten Auge mit erheblicher Sehverschlechterung. Sie ließ am 15.05.2007 in der Universitäts-Augenklinik T. eine photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin durchführen; die Rechnung über 2.051,39 EUR wurde gestellt. Vor der Behandlung hatte die Klägerin bei ihrer Kasse die Kostenübernahme beantragt; die Beklagte lehnte mit Verweis auf das Fehlen einer GBA‑Zulassung für diese Indikation ab. Die Klägerin erhob Klage und begehrte Freistellung von den Behandlungskosten; das Sozialgericht wies die Klage ab. Im Berufungsverfahren rügte die Klägerin, es liege ein Seltenheitsfall vor und alternative Therapien seien weniger geeignet; der Senat ließ die Berufung nicht gelten. • Zulässigkeit: Die Berufung war statthaft, aber unbegründet; der angefochtene Widerspruchsbescheid war nicht rechtswidrig. • Rechtliche Grundsätze: Nach §§92,135 SGB V obliegt dem GBA die Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden; ohne dessen positive Empfehlung dürfen solche Methoden nicht zu Lasten der GKV abgerechnet werden. • Anwendungsbereich: PDT mit Verteporfin ist aufgrund der Kombination von Medikamentengabe und spezieller Lasertechnik als neue Behandlungsmethode im Sinne des §135 SGB V zu betrachten und war für die streitige Indikation nicht im EBM oder vom GBA empfohlen. • Anspruchsprüfung §13 Abs.3 SGB V: Ein Anspruch auf Kostenerstattung/Freistellung setzt einen materiellen Sachleistungsanspruch voraus; da die PDT nicht zu den geschuldeten Leistungen gehörte, scheidet Erstattung aus. • Ausnahmen verneint: Weder lag ein Systemversagen des GBA noch ein Seltenheitsfall i.S. der BSG-Rechtsprechung vor; die Krankheit ist hinreichend erforschbar und es bestehen anerkannte Alternativen (z.B. low‑dose external beam‑Radiotherapie, Laser, Brachytherapie), die dem medizinischen Standard entsprechen. • Verfassungsrechtliche Erwägungen: Eine grundrechtskonforme Auslegung führt nicht zur Leistungspflicht, weil keine lebensbedrohliche oder unmittelbar gleichgestellte Erkrankung vorlag und zulässige Standardtherapien existieren. • Tatsächliche Feststellungen: MDK‑Recherche und Sachverständigengutachten zeigen zahlreiche Veröffentlichungen und Behandlungserfahrungen; die low‑dose‑Radiotherapie ist als zumutbare, gleichwertige Alternative geeignet. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts und der Bescheid der Beklagten bleiben in Kraft. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Freistellung oder Kostenerstattung der Kosten für die PDT, weil diese Behandlung zum Zeitpunkt der Durchführung keine vom GBA empfohlene vertragsärztliche Leistung war und somit nicht zur Leistungspflicht der Krankenkasse gehörte. Eine Ausnahme von der Pflicht zur GBA‑Empfehlung kommt nicht in Betracht: die Erkrankung ist nicht so selten, dass eine systematische Erforschung ausgeschlossen wäre, und es stehen anerkannte, zumutbare Alternativtherapien zur Verfügung. Die Kostenentscheidung verbleibt zugunsten der Beklagten; die Revision wurde nicht zugelassen.