L 5 KR 375/10

Brustvergrößerung bei Transsexualismus: nur bei fehlender Anlage Anspruch auf operativen Aufbau • Eine Brustvergrößerung ist nur dann sachleistungspflichtig, wenn sie medizinisch notwendig ist i.S.v. § 27 Abs.1 SGB V; eine rein kosmetische Maßnahme ist nicht erstattungsfähig. • Bei Transsexualismus (F64.0) kann unter besonderen Voraussetzungen ein Anspruch auf operative Maßnahmen bestehen, diese ist jedoch auf eine deutliche körperliche Annäherung an das andere Geschlecht beschränkt. • Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen kann bei fehlender Brustanlage nach Ausschöpfung hormoneller und genitalangleichender Maßnahmen ein Anspruch auf operativen Brustaufbau bestehen; liegt jedoch bereits eine weibliche Brust vor, besteht kein Anspruch auf zusätzliche Vergrößerung. • Operationen an im Kern gesunden Körperteilen zur bloßen Behandlung psychischer Leiden sind regelmäßig nicht als notwendige Krankenbehandlung i.S.d. § 27 Abs.1 SGB V anzusehen. • Bei uneinheitlicher Rechtsprechung und grundsätzlicher Bedeutung ist die Revision zuzulassen. Die Klägerin, 1964 anatomisch männlich geboren, ließ sich aufgrund diagnostizierten Transsexualismus Mann-zu-Frau hormonell behandeln und 2008 genitalangleichend operieren; diese Kosten übernahm die Krankenkasse. Danach beantragte sie die Kostenübernahme einer operativen Brustvergrößerung, weil die Hormone nur eine mäßige weibliche Brustentwicklung bewirkt hätten. Der MDK und die Beklagte lehnten ab mit der Begründung, es liege lediglich eine Mammahypoplasie/kleine, seitengleiche weibliche Brust vor und kein krankhafter Befund; die Maßnahme sei kosmetisch. Die Klägerin machte geltend, die Brustvergrößerung sei zur Vervollständigung der Geschlechtsangleichung und aufgrund psychischer Belastungen erforderlich. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Klägerin legte Berufung ein. • Rechtsgrundlage ist §27 Abs.1 SGB V: Anspruch auf Krankenbehandlung nur bei Krankheit i.S.d. Gesetzes. • Krankheit setzt einen regelwidrigen, behandlungsbedürftigen Körper- oder Geisteszustand voraus; nicht jede Abweichung ist Krankheit. • Bei Vorliegen nur einer Unterentwicklung/kleinen weiblichen Brust liegen keine organischen Funktionsdefizite oder entstellende Auffälligkeit vor; damit fehlt die Behandlungsbedürftigkeit. • Operationen an gesunden Körperteilen zur mittelbaren Behandlung psychischer Leiden bedürfen besonderer Rechtfertigung und sind wegen unsicherem psychischem Erfolg grundsätzlich nicht erstattungspflichtig (§12 Abs.1 SGB V — ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich). • Transsexualismus bleibt als psychische Regelwidrigkeit anerkannt; wegen seiner Sonderstellung können operative Maßnahmen gerechtfertigt sein, wenn psychiatrische/psychotherapeutische Mittel ausgeschöpft sind und der Leidensdruck krankheitswertig ist. • Bei Indikation zur genitalangleichenden Operation besteht Anspruch auf deutliche anatomische Angleichung an das andere Geschlecht; dies kann bei fehlender Brustanlage auch einen Anspruch auf operativen Brustaufbau (Amastie/Athelie) umfassen. • Die Angleichung ist jedoch nicht zu verstehen als Anspruch auf Gestaltung nach Idealvorstellungen; existierende weibliche Brüste begründen keinen Anspruch auf weitere Vergrößerung. Maßstab bleibt, ob weibliche Brüste vorhanden sind wie sie bei genetischen Frauen vorkommen. • Im konkreten Fall hat sich nach Hormontherapie und Genitaloperation eine mäßige, seitengleiche weibliche Brust entwickelt; damit besteht kein Anspruch auf Brustvergrößerung. • Ein zusätzliches gynäkologisches Gutachten war nicht erforderlich, weil die Frage der deutlichen Annäherung ein Rechtsbegriff ist und der objektive Befund (vorhandene unterentwickelte weibliche Brüste) entscheidend ist. • Aus Gründen grundsätzlicher Bedeutung wurde die Revision zugelassen. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Beklagte durfte die Kostenübernahme für die gewünschte operative Brustvergrößerung ablehnen, weil sich infolge der hormonellen Behandlung und der bereits durchgeführten genitalangleichenden Operation eine mäßige, aber vorhandene weibliche Brust entwickelt hat. Nach der Rechtsprechung und den Vorschriften des SGB V rechtfertigt das Vorhandensein weiblicher Brüste keinen Anspruch auf weitergehende kosmetische Vergrößerungsmaßnahmen; operative Eingriffe an im Kern gesunden Körperteilen zur bloßen Linderung psychischer Beschwerden sind regelmäßig nicht notwendige Krankenbehandlung. Zwar kann bei Transsexualismus in besonders tief greifender Form und bei fehlender Brustanlage ein Anspruch auf operativen Brustaufbau bestehen, diese Voraussetzungen sind hier aber nicht gegeben. Die Revision wurde zur Klärung grundsätzlicher Fragen zugelassen.