L 11 KR 1694/10

Kostenerstattung für selbstbeschaffte Haushaltshilfe erfordert vorherigen Antrag • Voraussetzung für Kostenerstattung selbstbeschaffter Haushaltshilfe ist grundsätzlich die vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse; Ausnahmen nur bei Eilbedürftigkeit. • Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V setzt Kausalität zwischen Ablehnung durch die Krankenkasse und den entstandenen Kosten voraus; liegt die Selbstbeschaffung vor der Möglichkeit der Antragstellung, fehlt diese Kausalität. • Vertrauensschutz gegenüber der Krankenkasse begründet keinen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die gesetzliche Pflicht zur vorherigen Antragstellung besteht und nicht nachgewiesen ist, dass ein Antrag vorlag. Die Klägerin, Mitglied der beklagten Krankenkasse, beschäftigte wegen Schwangerschaftsbeschwerden vom 20. März bis 5. Mai 2008 eine private Haushaltshilfe und zahlte hierfür insgesamt 2.460 EUR. Sie beantragte bei der Beklagten schriftlich erst am 13. Mai 2008 (auf dem Formular ist der 14.04.2008 vermerkt). Die Beklagte erstattete only Kosten für den Krankenhausaufenthalt (2.–5. Mai 2008). Die Klägerin focht die weitere Ablehnung der Kostenerstattung für den Zeitraum 20. März bis 13. April 2008 an und berief sich u.a. auf frühere telefonische Kontaktaufnahme ihres Ehemannes und auf Vertrauensschutz. SG Konstanz gab ihr teilweise Recht und erstattete Kosten ab 14. April 2008; die Klägerin legte Berufung ein. • Anwendbare Rechtsgrundlagen sind insbesondere § 27 Abs.1 SGB V (Krankenbehandlung einschließlich Haushaltshilfe), § 13 Abs.1 und Abs.3 SGB V (Kostenerstattung) sowie § 38 Abs.4 SGB V in Verbindung mit § 199 RVO. • Kostenerstattung nach § 13 Abs.3 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und die daraus resultierende Ablehnung ursächlich für die Kosten der Selbstbeschaffung war; hiervon kann nicht ausgegangen werden, wenn die Selbstbeschaffung bereits vor einer möglichen Beteiligung der Krankenkasse erfolgt ist. • Für den Anspruch nach § 38 Abs.4 SGB V bzw. § 199 RVO ist die vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse zwingende Voraussetzung, weil die Krankenkasse so die medizinischen und rechtlichen Voraussetzungen prüfen und den Versicherten vor Kostenrisiken schützen kann; Ausnahmen gelten nur bei Eilbedürftigkeit, die hier nicht gegeben war. • Die Klägerin konnte nicht substantiiert darlegen, dass vor dem 14. April 2008 eine Antragstellung oder ein antragsgleiches Gespräch stattgefunden hat; das Dokumentationssystem der Beklagten erklärt das Datum 14.04.2008 plausibel; die Beweislast für eine frühere Antragstellung trägt die Klägerin. • Vertrauensschutz greift nicht: Selbst wenn die Beklagte zuvor eine verspätete Antragstellung akzeptiert haben sollte, hebt dies nicht die gesetzliche Pflicht zur vorherigen Beantragung auf und begründet keinen Erstattungsanspruch ohne Nachweis der Voraussetzungen. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Es besteht kein Anspruch auf Erstattung der weiteren 1.560 EUR für die selbstbeschaffte Haushaltshilfe im Zeitraum 20. März bis 13. April 2008, weil die Klägerin die gesetzlich erforderliche vorherige Antragstellung nicht nachgewiesen hat und die erforderliche Kausalität zwischen einer Ablehnung der Krankenkasse und der Kosten der Selbstbeschaffung fehlt. Die Beklagte hat bereits Beträge für den Krankenhausaufenthalt erstattet; insoweit bleibt es bei der Entscheidung des Sozialgerichts. Die Klägerin trägt die weiteren Kosten des Verfahrens; eine Revision wird nicht zugelassen.