L 11 KR 1871/10

Keine Kostenerstattung für nicht vom G-BA empfohlene adjuvante Immuntherapie • Eine Kostenerstattung nach §13 Abs.3 SGB V setzt Kausalität zwischen einer rechtswidrigen Leistungsablehnung der Krankenkasse und der selbst verschafften Kosten voraus. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ohne positive Empfehlung des G-BA sind grundsätzlich nicht Leistungsinhalt der gesetzlichen Krankenversicherung (§135 SGB V). • Ein Anspruch aus grundrechtsorientierter Auslegung (BVerfG-Rechtsprechung) kommt nur bei lebensbedrohlicher Erkrankung, fehlender Standardtherapie und mehr als fernliegenden Erfolgsaussichten der streitigen Behandlung in Betracht. Die Versicherte litt an lokal fortgeschrittenem Mammakarzinom mit axillärer Lymphknotenmetastase. Nach Diagnose begann eine präoperative Chemotherapie, die die Klägerin nach einem Zyklus abbrach und sich für eine privatärztlich durchgeführte adjuvante Immuntherapie (dendritische Zellen, Hitzeschockproteine, inaktivierte onkolytische Viren, Hyperthermie, Akupunktur) bei einem Allgemeinmediziner entschied. Die Behandlung erfolgte ab 14.03.2008; das Klinikum führte die Operation durch und sandte Tumormaterial an den Behandler. Die Klägerin beantragte erst danach Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse; diese lehnte ab mit Hinweis auf fehlende Wirksamkeitsnachweise und fehlende Empfehlung des G-BA. Nach erfolglosem Widerspruch klagte die Versicherte; Sozialgericht und Berufungsgericht wiesen die Klage/Berufung ab. • Anspruchsgrundlage für Kostenerstattung ist §13 Abs.3 SGB V; dieser setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung eine ursprünglich als Sachleistung geschuldete Leistung ist und dass die Krankenkasse diese zu Unrecht abgelehnt hat. • Der Kostenerstattungsanspruch scheitert bereits an der fehlenden Kausalität: Die Klägerin hatte sich vor Kontaktaufnahme mit der Kasse endgültig auf die private Immuntherapie festgelegt (Abbruch der Chemotherapie und privatrechtlicher Behandlungsvertrag); die Kassenentscheidung war demzufolge nicht ursächlich für die entstandenen Kosten (§13 Abs.3 SGB V, ständige Rechtsprechung BSG). • Für einzelne Bestandteile (Hyperthermie, Akupunktur) besteht beim G-BA bereits Ausschluss nach den Richtlinien zu Methoden der vertragsärztlichen Versorgung, sie gehören nicht zum Leistungskatalog der GKV. • Die weiteren Methoden (dendritische Zellen, Hitzeschockproteine, onkolytische Viren) sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne des §135 SGB V und verfügen nicht über eine positive Empfehlung des G-BA; damit fehlen die Voraussetzungen für eine Erstattungsleistung. • Ausnahmsweisen Durchbrechungen des Verbots nach §135 SGB V wegen Systemversagens liegen nicht vor, weil kein Antrag beim G-BA gestellt wurde; ebenso fehlen die Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Auslegung (lebensbedrohliche Krankheit allein genügt nicht, wenn eine Standardtherapie verfügbar war und die Klägerin diese frühzeitig ablehnte). • Berufungsgericht bestätigt, dass positive Therapieerfolge subjektiv dargestellt sind, aber nicht genügen, um die fehlende wissenschaftliche bzw. G-BA-Anerkennung zu ersetzen; daher kein Leistungsanspruch. • Kostenentscheidung beruht auf §193 SGG; Revision wurde nicht zugelassen (§160 Abs.2 SGG). Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Es besteht kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die von ihr selbst finanzierte adjuvante Immuntherapie (insgesamt 23.588,59 EUR) und kein Anspruch auf Übernahme künftiger Kosten. Gründe: es fehlt die Kausalität zwischen einer rechtswidrigen Leistungsablehnung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung, die streitigen Maßnahmen sind entweder nach G-BA-Richtlinien von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen oder es fehlt für die neuen Methoden die vom G-BA erforderliche positive Empfehlung nach §135 SGB V; Ausnahme- oder verfassungsrechtliche Durchbrechungen wurden nicht festgestellt. Damit war die Ablehnung der Beklagten rechtmäßig und die Klägerin in ihren Rechten nicht verletzt.