L 11 KR 2753/10

Keine Kostenerstattung für ambulante autologe Knorpelzelltransplantation ohne Vorabprüfung durch Krankenkasse • Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung befasst wurde, sofern dies möglich war. • Eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar i.S.v. § 13 Abs. 3 SGB V, wenn aus medizinischer Sicht kein nennenswerter zeitlicher Aufschub bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse möglich ist. • Bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erfordert ein Anspruch auf Sachleistungen regelmäßig eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 SGB V; fehlt diese, besteht kein allgemeiner Sachleistungsanspruch. • Privat vereinbarte Honorarvereinbarungen für Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs sind in der Regel nichtig, wenn sie erst nach der Behandlung geschlossen werden und der Versicherte nicht vollständig über Alternativen und Risiken aufgeklärt wurde. Der Kläger, Mitglied der beklagten Krankenkasse, unterzog sich am 17.09.2008 in einer Gelenkklinik einer arthroskopischen Untersuchung und unmittelbar anschließenden autologen Knorpelzelltransplantation. Die Klinik stellte dem Kläger hierfür 4.624,76 EUR in Rechnung. Einen schriftlichen Herstellungsauftrag und eine Selbstzahlervereinbarung unterzeichnete der Kläger erst am 18.09.2008. Vor bzw. unmittelbar nach der Behandlung beantragte der Kläger die Kostenerstattung bei der Beklagten, die dies ablehnte. Der MDK hatte die Methode als noch nicht etabliert und die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung bestritten; der GBA hatte die weitere Prüfung der Methode ausgesetzt. Das Sozialgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein mit dem Vorbringen, eine vorherige Einschaltung der Kasse sei unzumutbar gewesen und das Verfahren sei wirksam und überlegen. • Zulässigkeit: Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und zulässig, aber unbegründet (§§ 143,144,151 SGG; §153 Abs.4 SGG Entscheidung durch Beschluss). • Anwendbare Anspruchsgrundlage: Ein Kostenerstattungsanspruch kommt nur nach § 13 Abs.3 Satz1 SGB V in Betracht, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. • Unaufschiebbarkeit: Der Kläger hat eingeräumt, dass keine unaufschiebbare Leistung vorlag; medizinisch bestand keine solche Dringlichkeit, da eine vorherige Eilentscheidung der Krankenkasse binnen 24 Stunden möglich gewesen wäre und die Klinik selbst nicht von einer Notfallbehandlung ausging. • Formelle Voraussetzungen der Privatbehandlung: Nach § 3 Abs.1 Satz3 BMV-Ä bedarf Privatbehandlung einer schriftlichen Vereinbarung vor Behandlungsbeginn; diese lag nicht vor, die Vereinbarung erfolgte erst nach Abschluss der Behandlung, weshalb dem Kläger keine wirksamen Kosten entstanden sind. • Vorherige Befassung der Krankenkasse: § 13 Abs.3 SGB V setzt grundsätzlich voraus, dass der Versicherte die Krankenkasse vor Inanspruchnahme befasst, wenn dies möglich ist; hier erfolgte die Befassung erst nach der Behandlung, sodass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Ablehnung und Kosten fehlt. • Sachleistungsanspruch und GBA-Erfordernis: Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist nach § 135 SGB V eine Empfehlung des GBA erforderlich; diese Empfehlung fehlt, da die Prüfung ausgesetzt ist, sodass kein Anspruch auf Erbringung als Sachleistung besteht. • Nichtigkeit abweichender Honorarvereinbarungen: Nach ständiger Rechtsprechung sind nachträgliche Honorarvereinbarungen, die vom kostenlosen Sachleistungsprinzip abweichen, regelmäßig nichtig, wenn keine vollständige Aufklärung über Alternativen und Risiken erfolgte. • Keine verfassungsrechtliche Ausnahme: Es liegen keine Umstände vor, die eine grundrechtsorientierte Ausnahme (z. B. lebensbedrohliche Erkrankung ohne Standardtherapie) rechtfertigen würden, sodass die GBA-Empfehlung nicht entbehrlich ist. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts Freiburg sowie die Bescheide der Beklagten bleiben in vollem Umfang bestehen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die am 17.09.2008 durchgeführte autologe Knorpelzelltransplantation, weil er die Krankenkasse nicht vor Inanspruchnahme der Leistung befasst hat, die formellen Voraussetzungen einer wirksamen Privatvereinbarung nicht erfüllt wurden und die Methode als nicht im Leistungskatalog der GKV zugelassen gilt. Ferner fehlt die erforderliche Empfehlung des GBA nach § 135 SGB V; eine Unaufschiebbarkeit der Behandlung im Sinne des § 13 Abs.3 SGB V liegt nicht vor. Die Nebenforderung auf Erstattung außergerichtlicher Kosten wird abgelehnt.