L 11 KR 5288/09

Keine Erstattung von Apherese-Kosten ohne GBA-Anerkennung und fehlende Unaufschiebbarkeit • Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die streitige Leistung zum Leistungskatalog der GKV gehört oder eine Ausnahme nach ständiger Rechtsprechung vorliegt. • Therapeutische Apherese ist als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 Abs.1 SGB V grundsätzlich nur leistungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) sie positiv empfiehlt. • Ein Erstattungsanspruch scheitert, wenn der Versicherte die Behandlung ohne Abwarten der Entscheidung der Krankenkasse selbst in Anspruch nimmt (fehlende Kausalität). • Eine verfassungskonforme Auslegung (BVerfG) kommt nur in Betracht, wenn die Krankheit lebensbedrohlich ist, keine allgemein anerkannte Behandlung verfügbar ist und eine nicht fernliegende Aussicht auf Heilung durch die gewählte Methode besteht; dies war hier nicht gegeben. Die Klägerin, gesetzlich krankenversichert und medizinisch mehrfach erkrankt (u. a. Borreliose, CFS, Fibromyalgie), ließ insgesamt vier therapeutische Apheresen ambulant durchführen und beantragte bei ihrer Krankenkasse Kostenerstattung über 7.184,11 EUR. Die Beklagte lehnte ab, weil die therapeutische Apherese für die bei der Klägerin geltend gemachten Indikationen nicht in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen sei; anerkannte Indikationen seien nur LDL-Apherese und Immunapherese bei rheumatoider Arthritis. Die Klägerin berief sich auf lebensbedrohliche Verläufe, Erschöpfung aller Therapiemöglichkeiten und eine verfassungskonforme Auslegung zugunsten der Kostenerstattung. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Klägerin legte Berufung ein. Es wurden Gutachten des behandelnden Arztes und des MDK eingeholt, die zu unterschiedlichen Bewertungen der Indikation und Evidenz gelangten. • Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V; ein reiner Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V wurde nicht gewählt. • Für einen Erstattungsanspruch müssen kumulativ vorliegen: ein bestehender Naturalleistungsanspruch, eine rechtswidrige Ablehnung, Selbstbeschaffung der Leistung, Kausalität zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung sowie die Notwendigkeit der Leistung. • Für die im August 2008 bereits durchgeführten Apheresen fehlt die erforderliche Kausalität, weil die Klägerin die Behandlungen vornahm, ohne die Entscheidung der Kasse abzuwarten; § 13 Abs.3 SGB V schützt nur den Ausnahmefall eines Systemmangels. • Unabhängig davon besteht kein Primäranspruch, weil die therapeutische Apherese bei den vorliegenden Indikationen eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S.d. § 135 Abs.1 SGB V ist und keine positive Empfehlung des GBA für Borreliose, CFS oder Fibromyalgie vorliegt. • Die Anforderungen an die allgemeine Anerkennung (Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit, übereinstimmender fachlicher Konsens und ausreichende wissenschaftliche Evidenz) sind nicht erfüllt; verlässliche, kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der Apherese bei den hier relevanten Diagnosen fehlen. • Ausnahmegründe (Systemversagen, Seltenheitsfall) greifen nicht: Es liegt kein nachweisbares Versagen des GBA-Verfahrens vor, und es besteht kein Seltenheitsfall; außerdem liegt keine lebensbedrohliche, akut notstandsähnliche Situation vor, die eine grundrechtsorientierte Auslegung rechtfertigen würde. • Die verfassungsrechtlich motivierte Ausnahme (BVerfG) setzt voraus, dass die Erkrankung lebensbedrohlich oder vergleichbar schwer ist, keine allgemein anerkannte Behandlung verfügbar ist und eine nicht fernliegende Aussicht auf Heilung besteht; diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weil die Klägerin seit vielen Jahren leidet und keine akute Todesnähe oder evidenzbasierte Aussicht auf Besserung durch die Apherese dargelegt wurde. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die therapeutischen Apheresen in Höhe von insgesamt 7.184,11 EUR. Zum einen fehlt für die im August 2008 erfolgten Behandlungen die Kausalität zwischen der Ablehnung durch die Krankenkasse und der Selbstbeschaffung der Leistung, weil die Klägerin die Behandlung vornahm, ohne die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Zum anderen besteht kein Primäranspruch, weil die beantragte Apherese bei den geltend gemachten Diagnosen eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt, für die keine positive Empfehlung des GBA und keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliegt. Eine verfassungskonforme Auslegung zugunsten der Kostenerstattung kommt nicht in Betracht, weil die Voraussetzungen einer lebensbedrohlichen oder vergleichbaren Erkrankung mit nicht fernliegender Aussicht auf Heilung nicht erfüllt sind. Daher ist die Ablehnung der Kostenerstattung rechtmäßig und die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.