L 11 KR 6054/08

Kein Erstattungsanspruch für nicht empfohlene neue Behandlungsmethode (DermoDyne) • Eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode gehört nur dann zu den Leistungen der GKV, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) sie positiv empfohlen hat. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 2. Alternative SGB V setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten entspricht; Fehlt eine GBA-Empfehlung, besteht kein solcher Anspruch. • Ein Ausnahmefall (Systemversagen) liegt nur vor, wenn das Verfahren vor dem GBA trotz erfüllter Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht betrieben wurde; eine bloße Nicht-Einbeziehung in den EBM begründet kein Systemversagen. • Für die grundrechtsorientierte Auslegung, die eine Leistungsöffnung ohne GBA-Empfehlung rechtfertigen könnte, bedarf es einer lebensbedrohlichen Erkrankung, fehlender Standardtherapie und hinreichender Aussicht auf spürbaren Behandlungserfolg. • Der Erfolg einer Behandlung im Einzelfall begründet keinen Anspruch der GKV, die Erstattung folgt nicht dem Erfolgsprinzip. Die Klägerin, seit Geburt an starker Neurodermitis leidend und bei der Beklagten krankenversichert, ließ sich ambulant vom 17.12.2007 bis 28.02.2008 mit der DermoDyne Lichttherapie behandeln und reichte die Rechnung über 3.033,40 EUR ein. Sie beantragte zuvor die Kostenerstattung und legte einen Kostenplan sowie Atteste vor. Die Beklagte holte ein MDK-Gutachten ein und lehnte die Kostenerstattung mit der Begründung ab, die Methode sei eine neue, nicht vom GBA empfohlene Untersuchung- und Behandlungsmethode und damit keine Leistung der GKV. Die Klägerin berief sich auf erfolgversprechende Wirkung und darauf, dass andere Kassen Leistungen erstattet hätten; das SG wies die Klage ab. Im Berufungsverfahren rügte die Klägerin die Ablehnung erneut und berief sich auf ihre Erleichterung durch die Behandlung; der Senat entschied ohne mündliche Verhandlung. • Rechtsgrundlage des Erstattungsbegehrens ist § 13 Abs. 3 S.1 2. Alternative SGB V; Anspruch setzt zugrundeliegenden Naturalleistungsanspruch voraus. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gehören nach § 135 Abs.1 SGB V nur dann zur vertragsärztlichen Versorgung, wenn der GBA nach § 92 Abs.1 S.2 Nr.5 SGB V diese positiv empfohlen hat. • Die DermoDyne-Lichttherapie war zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM enthalten und vom GBA nicht empfohlen; daher grundsätzlich kein Leistungsanspruch. • Systemversagen liegt nur vor, wenn das GBA-Verfahren trotz erfüllter formaler und inhaltlicher Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde; hier wurde kein Antrag beim GBA gestellt, daher kein Systemversagen. • Eine grundrechtsorientierte Auslegung zur Umgehung der GBA-Anforderung ist nur bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne anwendbare Standardtherapie und mit realistischen Erfolgsaussichten möglich; Neurodermitis der Klägerin erfüllt diese Voraussetzungen nicht. • Der einzelne Behandlungserfolg oder die mögliche zukünftige Einsparung von Aufwendungen rechtfertigen keinen Kostenerstattungsanspruch; die GKV-Leistungspflicht folgt nicht dem Erfolgsprinzip. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen; sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die DermoDyne-Lichttherapie in Höhe von 3.033,40 EUR. Die Behandlung war zum Zeitpunkt der Leistungserbringung eine neue, nicht vom GBA empfohlene Methode und damit kein Leistungsbestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Es liegt kein Systemversagen vor, da beim GBA kein Antrag zur Überprüfung gestellt worden war und keine Anhaltspunkte für eine verzögerte oder behinderten Antragsstellung bestehen. Auch der behauptete Einzelerfolg und etwaige künftige Kosteneinsparungen begründen keine Verpflichtung der Beklagten zur Kostenerstattung. Die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten und die Revision wurde nicht zugelassen.