L 11 KR 3126/08

Keine Kostenerstattung für Nadelepilation durch nichtärztlichen Leistungserbringer • Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung dem Umfang nach einer von der Krankenkasse grundsätzlich zu erbringenden Sachleistung entspricht. • Nadelepilation ist als ärztliche Krankenbehandlung einzuordnen, wenn sie im EBM bzw. in der GOÄ aufgeführt ist; ärztliche Behandlungen dürfen nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V). • Kostenerstattung an nicht zugelassene Leistungserbringer (hier: Kosmetikerin) ist ausgeschlossen, sofern keine vorherige Zustimmung der Krankenkasse nach § 13 Abs. 2 Satz 6 SGB V vorliegt. • Ein Verstoß gegen Art. 3 GG oder verfassungsrechtliche Bedenken gegen den Arztvorbehalt ergeben sich nicht aus der Schwierigkeit, einen Vertragsarzt zu finden oder aus längeren Behandlungsdauern innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Die Klägerin, nach § 8 TSG dem weiblichen Geschlecht zugeordnet, begehrte von ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine Nadelepilation zur Entfernung starker Gesichtsbehaarung, da Laserbehandlungen zu Verbrennungen geführt hätten und psychische Beeinträchtigungen vorlägen. Sie beantragte die Behandlung in einem Kosmetikstudio; die Kasse lehnte ab und verwies auf vertragsärztliche Behandlung durch Hautärztin Dr. H. Die Klägerin hielt die Arztbehandlung wegen kurzer Termindauer und langer Gesamtbehandlungsdauer für unzumutbar und begann die Epilation bei einer erfahrenen Elektrologin; sie verlangte Erstattung der bis dahin angefallenen und künftigen Kosten. Das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte die Kasse zur Zahlung, weil die kassenärztliche Versorgung die Behandlung nicht in angemessener Zeit erbringen könne. Die Kasse legte Berufung ein; das LSG hat die Berufung als begründet angesehen. • Zulässige Rechtsgrundlage für Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V; Anspruch setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung dem entspricht, was die Kasse als Sachleistung zu erbringen hat. • Der Kostenerstattungsanspruch darf nicht weiter reichen als der entsprechende Sachleistungsanspruch; hier fehlt es daran, dass die begehrte Leistung als zu erstattende Sachleistung gegenüber der Krankenkasse allgemein anzusehen wäre. • Die Nadelepilation ist aufgrund ihrer Aufnahme in EBM und GOÄ als ärztliche Behandlung einzuordnen (§ 27 Abs.1 Satz 2 Nr.1, § 28 Abs.1 SGB V). Ärztliche Behandlungen dürfen nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs.1 SGB V). Eine Kosmetikerin ist keine Ärztin; daher rechtfertigt der Einzelfall nicht eine Abweichung vom Arztvorbehalt. • Regelungen zu Kostenerstattung und Wahlleistung (§ 13 Abs.2 SGB V) zeigen, dass nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen; diese Zustimmung lag nicht vor. • Eine Unzumutbarkeit der vertragsärztlichen Versorgung allein wegen längerer Behandlungsdauer oder aufgrund individueller Erfahrungsvorteile einer Kosmetikerin rechtfertigt nicht die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers; fehlende Vertrautheit von Ärzten mit einem Krankheitsbild begründet ebenfalls keinen Anspruch auf Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. • Es liegen keine verfassungsrechtlichen Bedenken gegen den Arztvorbehalt vor; die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht verfassungsrechtlich verpflichtet, alle verfügbaren Gesundheitsleistungen zu erbringen, und es besteht kein Fall lebensbedrohlicher Krankheit. • Ein Fall unaufschiebbarer Leistung liegt nicht vor; selbst bei längerer Behandlungsdauer besteht kein Anspruch auf unmittelbare Kostenerstattung an eine nichtärztliche Behandlerin. Die Berufung der Beklagten war erfolgreich: Das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 wurde aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung oder Übernahme der Kosten für die bei einer Kosmetikerin durchgeführte Nadelepilation, weil es sich um eine als ärztliche Behandlung anzusehende Leistung handelt und ärztliche Leistungen nach § 15 Abs.1 SGB V nur von Ärzten zu erbringen sind. Eine Kostenerstattung an einen nicht zugelassenen Leistungserbringer ohne vorherige Zustimmung der Krankenkasse ist ausgeschlossen; der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V reicht nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Verfassungsrechtliche Einwände gegen den Arztvorbehalt wurden zurückgewiesen. Die Nebenforderung auf Erstattung außergerichtlicher Kosten blieb ebenfalls ohne Erfolg.