L 11 KR 5004/05

Keine Übernahme eines Therapie-Tandems bei fehlender Erforderlichkeit • Ein Therapie-Tandem ist kein erforderliches Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn es keinen wesentlichen Behinderungsausgleich leistet. • Die fehlende Aufnahme eines Geräts in das Hilfsmittelverzeichnis allein rechtfertigt keine Leistungspflicht der Krankenkasse. • Teilnahme an üblichen Aktivitäten Gleichaltriger kann ein Grundbedürfnis sein, begründet aber nur einen Leistungsanspruch, wenn das Hilfsmittel hierfür erforderlich ist. • Beiladung anderer Rehabilitationsträger ist entbehrlich, wenn keine Unklarheit über die Zuständigkeit bestand und der Krankenkasse die Prüfung oblag. Die 1992 geborene Klägerin mit Down-Syndrom und muskulärer Hypotonie beantragte bei ihrer gesetzlich versicherten Krankenkasse die Kostenübernahme für ein Therapie-Tandem (Copilot 26). Die Kasse ließ ein MDK-Gutachten erstellen und lehnte den Antrag mit der Begründung ab, das Tandem erbringe keinen wesentlichen Behinderungsausgleich und sei im Hilfsmittelverzeichnis nicht vorgesehen. Die Klägerin widersprach und berief sich auf therapeutischen und sozialintegrativen Nutzen sowie auf die Notwendigkeit eines größeren Aktionskreises. Das Sozialgericht holte ein weiteres fachärztliches Gutachten ein, wies die Klage ab und stellte fest, die Klägerin sei gut sozial integriert und das Tandem nicht erforderlich, da die Ziele auch durch andere Maßnahmen erreichbar seien. Gegen dieses Urteil legte die Klägerin Berufung ein; das LSG ließ das Verfahren ohne mündliche Verhandlung entscheiden. • Anwendbare Normen: § 33 SGB V (Anspruch auf Hilfsmittel), § 14 SGB IX (Weiterleitung an Rehabilitationsträger), § 75 SGG (Beiladungsvoraussetzungen). • Erforderlichkeit: Ein Hilfsmittel der GKV muss die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mildern und ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen. Das Tandem ermöglicht keine selbständige Mobilität der Klägerin, da Begleitung erforderlich bleibt. • Beweiswürdigung: MDK-Gutachten und fachärztliches Gutachten zeigen, dass die Klägerin bereits gut in den Kreis Gleichaltriger integriert ist (Schule, Sport, Konfirmandenunterricht) und sich im Nahbereich ausreichend bewegen kann. • Alternativen: Die verfolgten therapeutischen Ziele (Stärkung der Ausdauer, Balance, Koordination, soziale Integration) sind nach Auffassung des Gerichts auch durch andere Leistungen erreichbar, z.B. Krankengymnastik, Behindertensport oder begleitete Mobilität im Nahbereich. • Beiladung und Zuständigkeit: Eine Beiladung anderer Rehabilitationsträger war nicht erforderlich, weil die Krankenkasse das Anliegen in eigener Zuständigkeit geprüft hat und keine Unklarheit über Zuständigkeiten bestand. • Rechtliche Schlussfolgerung: Mangels Erforderlichkeit besteht nach § 33 SGB V kein Anspruch auf das beantragte Therapie-Tandem; daher war die Klage abzuweisen. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen; das erstinstanzliche Urteil bleibt bestehen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme des Therapie-Tandems nach § 33 SGB V, weil das Gerät keinen wesentlichen Behinderungsausgleich bietet und die angestrebten Ziele auch durch andere, zumutbare Maßnahmen erreicht werden können. Eine Teilnahme an der Lebensgestaltung Gleichaltriger stellt zwar ein schutzwürdiges Grundbedürfnis dar, begründet hier aber keinen Leistungsanspruch, weil die Klägerin ohne das Tandem bereits in ausreichendem Maße integriert ist und nicht auf dieses Mittel angewiesen ist. Die Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht erstattungsfähig.