L 4 KR 3936/03

Keine Leistungspflicht für Brustverkleinerung ohne nachgewiesenen krankheitswertigen Befund • Eine Brusthypertrophie begründet nicht ohne weiteres eine krankheitswertige Störung; kosmetische Beeinträchtigungen oder Asymmetrien rechtfertigen grundsätzlich keine Leistungsansprüche der gesetzlichen Krankenversicherung. • Operative Eingriffe an funktionell intakten Organen, die nur mittelbar auf die Behandlung anderer Beschwerden zielen, bedürfen einer besonders umfassenden Abwägung von Nutzen und Risiko; fehlt eine hinreichend gesicherte Wirksamkeit, besteht kein Anspruch auf Übernahme der Kosten. • Ein bereits eingetretener individueller Behandlungserfolg begründet keinen Versorgungsanspruch, wenn die Wirksamkeit der Maßnahme wissenschaftlich nicht hinreichend gesichert ist. • Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht nur, wenn die Krankenkasse zur Erbringung der betreffenden Sachleistung verpflichtet gewesen wäre. • Die Verweigerung der Kostenübernahme ist zulässig, wenn medizinische Studien die Wirksamkeit der beantragten Leistung nicht hinreichend belegen (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V). Die 1947 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und beantragte 2001 die Kostenübernahme einer Mammareduktionsplastik (MRP). Sie legte orthopädische und psychotherapeutische Atteste vor, in denen Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen sowie psychische Belastungen infolge sehr großer Brüste geschildert wurden. Der Medizinische Dienst (MDK) und weitere Gutachter attestierten, eine Gewichtsreduktion und orthopädische Therapie seien vorrangig; der MDK sah die Operation nicht als notwendig an. Das Sozialgericht Mannheim ließ ein orthopädisches Gutachten erstellen und wies die Klage 2003 ab. Die Klägerin ließ die Operation 2004 auf eigene Kosten durchführen und verlangte Erstattung; sie hielt die OP wegen anhaltender Beschwerden und teilweiser Schmerzlinderung nach dem Eingriff für erforderlich. Die Beklagte hielt an ihrer Ablehnung fest und legte ergänzende Stellungnahmen vor. • Rechtsgrundlage für Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 SGB V; dieser setzt voraus, dass die Krankenkasse zur Erbringung der Sachleistung verpflichtet gewesen wäre. • Anspruchsvoraussetzung ist ferner, dass die Leistung nach § 12 Abs. 1 SGB V dem ärztlichen Stand der Kunst entspricht und hinreichend wirksam ist. • Das SG hat zutreffend festgestellt, dass bei der Klägerin keine krankheitswertige Störung der Brust (Mammahypertrophie) vorlag; kosmetische Beeinträchtigungen und Asymmetrien begründen keinen Leistungsanspruch. • Psychische Beschwerden sind grundsätzlich mit psychotherapeutischen Mitteln zu behandeln; ein operativer Eingriff am funktionell gesunden Organ kommt nicht in Betracht, um vorrangig psychische Störungen zu beseitigen. • Orthopädische Rückenbeschwerden sind primär mit anerkannten orthopädischen und physiotherapeutischen Maßnahmen zu behandeln; ein mittelbarer Eingriff in ein intaktes Organ bedarf besonderer Rechtfertigung durch gesicherte wissenschaftliche Wirksamkeit. • Für die Wirksamkeit der MRP zur Besserung der Wirbelsäulenbeschwerden fehlen belastbare wissenschaftliche Studien; die vorgelegenen Arbeiten erfüllen nicht die erforderlichen biostatistischen Standards. • Ein im Einzelfall eingetretener Behandlungserfolg rechtfertigt nicht die Übernahme der Kosten einer Maßnahme, deren Wirksamkeit allgemein nicht gesichert ist. • Daher war die Beklagte nicht verpflichtet, die Operation als Sachleistung zu erbringen; daraus folgt kein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen. Das LSG bestätigt, dass die Beklagte nicht verpflichtet war, die Brustverkleinerung als Sachleistung zu gewähren, weil bei der Klägerin kein krankheitswertiger Brustbefund vorlag und der therapeutische Nutzen der MRP zur Behandlung der Rückenbeschwerden nicht hinreichend wissenschaftlich gesichert ist. Psychische und kosmetische Beeinträchtigungen rechtfertigen einen operativen Eingriff am funktionell gesunden Organ nicht; psychotherapeutische bzw. orthopädische Therapien sind vorrangig. Da keine Pflicht der Krankenkasse zur Leistungserbringung bestand, besteht kein Anspruch auf Erstattung der selbst getragenen Operationskosten. Die Kosten des Berufungsverfahrens wurden der Klägerin auferlegt.