L 5 KA 5312/03

Keine weitere Erhöhung des Zusatzbudgets bei nicht repräsentativen Abrechnungsquartalen • Eine Erweiterung eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets setzt einen tatsächlich belegbaren, typischen besonderen Versorgungsbedarf der Praxis voraus (A I Teil B Nr. 4.3 EBM). • Bei der Bemessung des Zusatzbudgets sind nur repräsentative Quartale heranzuziehen; atypische Abrechnungssteigerungen infolge veränderter Genehmigungspraxis der Krankenkassen dürfen nicht voll berücksichtigt werden. • Die Kassenärztliche Vereinigung darf zur Vermeidung von Ausweitungen des Abrechnungsverhaltens einen typischen Durchschnittswert zugrunde legen und eine Budgeterweiterung ablehnen, wenn keine nachhaltige Änderung der Behandlungsausrichtung oder des Patientenguts dargelegt ist. Der Kläger, niedergelassener Allgemeinarzt mit Zusatzbezeichnungen und Genehmigung zur Substitutionsbehandlung, begehrte ab Quartal 3/02 eine Erhöhung der Fallpunktzahl für das Zusatzbudget "Psychosomatik/Übende Verfahren". Die Beklagte hatte bereits widerruflich ab 1.1.2002 und ab 1.4.2002 unterschiedliche Punktzahlen zuerkannt und per Bescheid vom 26.11.2002 eine Fallpunktzahl von 415,2 festgesetzt. Der Kläger rügte, das Quartal 2/02 sei atypisch niedrig gewesen, weil er versuchte, Substitutionspatienten abzugeben, und forderte stattdessen Quartale 3/02 oder 4/02 heranzuziehen. Die Beklagte nahm hingegen Quartale 2/02 und 3/02 als Grundlage. Das Sozialgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein. In der mündlichen Verhandlung zeigte sich, dass veränderte Genehmigungsentscheidungen der Krankenkassen das Abrechnungsverhalten beeinflussten, wonach der Kläger Substitutionsmittel privat abrechnete und therapeutische Leistungen nach GNR 851 statt budgetfreier GNR 204 abgerechnet wurden. • Rechtsgrundlage ist A I Teil B Nr. 4.3 EBM: Erweiterungen von Praxis- oder Zusatzbudgets sind beim Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs möglich. • Der Begriff des besonderen Versorgungsbedarfs ist eng auszulegen; er setzt eine spezifische Schwerpunktsetzung der Praxis voraus, die sich in quantifizierbaren Abweichungen vom Typus der Arztgruppe niederschlägt. • Zur Feststellung des tatsächlichen Leistungsgeschehens sind nur repräsentative Quartale heranzuziehen; Quartale mit atypischen Abrechnungsveränderungen (z. B. wegen veränderter Genehmigungspraxis der Krankenkassen) sind nicht allein maßgeblich. • Die Beklagte durfte die Quartale 2/02 und 3/02 heranziehen und die stark erhöhten Abrechnungswerte der Quartale 3/02 und 4/02 nicht voll berücksichtigen, weil diese auf einer nicht repräsentativen, extern veranlassten Änderung der Genehmigungspraxis beruhten. • Eine weitere Erhöhung der Fallpunktzahl wäre geeignet gewesen, Ausweitungen des Abrechnungsverhaltens zu belohnen; dem dient die Budgetierung gerade nicht. • Das Sozialgericht hat zutreffend keinen Anspruch des Klägers auf Überschreitung der zuerkannten Fallpunktzahl von 415 Punkten festgestellt; die Berufung ist deshalb unbegründet. • Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO; Revision wurde nicht zugelassen. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts und der Bescheid der Beklagten vom 26.11.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.03.2003 bleiben bestehen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine höhere Fallpunktzahl als 415,2 Punkte für das Zusatzbudget "Psychosomatik/Übende Verfahren" ab Quartal 3/02. Die Entscheidung beruht darauf, dass eine Budgeterweiterung nur bei einem tatsächlich belegbaren, typischen besonderen Versorgungsbedarf zu gewähren ist und die für Quartale 3/02 und 4/02 geltenden erhöhten Abrechnungswerte nicht repräsentativ waren, weil sie durch veränderte Genehmigungspraxis der Krankenkassen beeinflusst wurden. Eine vollständige Berücksichtigung dieser atypischen Abrechnungen hätte eine unangemessene Ausweitung des Abrechnungsverhaltens ermöglicht, weshalb die Beklagte zu Recht den durchschnittlichen, repräsentativen Wert zugrunde legte.