L 4 P 1152/02

Bestandsschutz bei Überleitung in Pflegestufe II – Herabstufung nur bei wesentlicher Verringerung nach 31.03.1995 • Bei Überleitung von Leistungen nach altem Recht in Pflegestufe II besteht ein partieller Bestandsschutz; eine Herabstufung nach § 48 SGB X ist nur möglich, wenn sich der Pflegebedarf nach dem 31.03.1995 tatsächlich und wesentlich verringert hat. • Zur Prüfung der Frage, ob eine solche Verringerung vorliegt, ist der Zustand am 31.03.1995 (unter altem Recht) als Vergleichsmaßstab heranzuziehen; spätere Gutachten nach Inkrafttreten neuen Rechts reichen hierfür nicht ohne Weiteres aus. • Die Beweislast dafür, dass eine nach dem 31.03.1995 eingetretene wesentliche Änderung des Hilfebedarfs vorliegt, trägt die Pflegekasse. • Eine bloße andere Bewertung von Pflegezeiten in neueren Gutachten genügt nicht; Anpassung oder Gewöhnung an Fähigkeitsstörungen müssen konkret und nachvollziehbar belegt werden. Der 1939 geborene Kläger erlitt 1992 eine Kleinhirnblutung mit bleibenden Koordinations-, Gedächtnis-, Sprachstörungen und Schwindel; seit 1992 erhielt er Leistungen nach altem Recht und wurde mit Wirkung ab 01.04.1995 in Pflegestufe II übergeleitet. Die Beklagte überprüfte den Hilfebedarf mehrfach (Gutachten 1994, 1996, 1999) und stufte den Kläger mit Bescheid vom 26.03.1999 ab 01.05.1999 in Pflegestufe I herab. Der Kläger widersprach, legte Pflegetagebücher und Dokumentationen vor und klagte. Das Sozialgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein. Die Beklagte stützte die Herabstufung auf spätere Gutachten, die eine Verringerung des täglichen Hilfebedarfs ergaben; der Kläger hielt an seinem Standpunkt fest, dass keine wesentliche Änderung nach dem 31.03.1995 vorliege. Das LSG setzte sich mit der Frage des Vergleichsmaßstabs und des Bestandsschutzes auseinander. • Grundsatz: Durch die gesetzliche Überleitung ehemaliger Leistungsbezieher nach §§ 53 ff. SGB V a.F. in Pflegestufe II besteht ein partiel-ler Bestandsschutz; eine Herabstufung darf nicht allein wegen einer zunächst günstigen Überleitung erfolgen. • Rechtsmaßstab: Nach § 48 SGB X ist eine Herabsetzung nur zulässig, wenn sich die tatsächlichen Verhältnisse nach dem 31.03.1995 so wesentlich verändert haben, dass der Hilfebedarf nach Art und Umfang in die niedrigere Pflegestufe fällt; als Vergleich ist der Zustand am 31.03.1995 maßgeblich. • Beweis- und Prüfungsaufgabe: Die Pflegekasse trägt die objektive Beweislast dafür, dass eine solche nachträgliche wesentliche Änderung eingetreten ist; spätere Gutachten (nach Inkrafttreten neuen Rechts) sind nicht ohne Weiteres als Vergleichsmaßstab geeignet, weil Erstgutachten nach neuem Recht überhöhte Zeitwerte enthalten können. • Feststellungen zum Sachverhalt: Die Gutachtenlage ließ nicht erkennen, dass der Hilfebedarf gegenüber dem Stand vom 31.03.1995 tatsächlich und in erheblichem Umfang reduziert worden ist. Insbesondere waren die früheren Einschränkungen (Schwindel, Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen, Hilfe bei mundgerechter Zubereitung) in den Folgegutachten weiterhin nachweisbar und die behauptete Gewöhnung nicht konkret belegt. • Rechtsfolge: Mangels Nachweises einer wesentlichen Verringerung des Hilfebedarfs nach dem 31.03.1995 war die Herabstufung des Klägers in Pflegestufe I rechtswidrig; das SG-Urteil und die Bescheide der Beklagten sind aufzuheben. Die Berufung des Klägers ist erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 29.11.2001 und der Bescheid der Beklagten vom 26.03.1999 (Widerspruchsbescheid 27.06.2000) werden aufgehoben. Die Beklagte hätte den Kläger über den 30.04.1999 hinaus in Pflegestufe II belassen müssen, weil sie nicht nachgewiesen hat, dass sich der Pflegebedarf nach dem 31.03.1995 tatsächlich und wesentlich verringert hat. Die objektive Beweislast für eine solche Herabstufung trägt die Beklagte; eine bloße andere Bewertung oder allgemeine Hinweise auf Gewöhnung genügten nicht. Die Beklagte hat dem Kläger außerdem die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.