L 5 KA 656/03

Sonderbedarfszulassung Hand‑ und Ellenbogenchirurgie: gesamthaftes Angebot der Arztgruppen zu berücksichtigen • Bei Prüfung eines Antrags auf Sonderbedarfszulassung für ambulante Hand‑ und Ellenbogenoperationen sind sowohl Orthopäden als auch Chirurgen des Planungsbereichs zu berücksichtigen, wenn beide Gruppen diese Leistungen nach Weiterbildungsordnung erbringen dürfen. • Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der Sachverhaltsermittlung sowie die Nachvollziehbarkeit der Anwendung der Bedarfsmaßstäbe nach Nr.24 Bedarfsplanungs‑RL; unzureichend ermittelte oder nicht substantiiert begründete Feststellungen sind aufzuheben. • Bei der Feststellung des Sonderbedarfs sind die ambulanten Leistungen von Krankenhäusern gem. Nr.24 Satz1 Buchst. d Bedarfsplanungs‑RL außer Betracht zu lassen; zugleich ist rechtsmissbräuchliches Verhalten niedergelassener Ärzte (z. B. künstliche Verringerung vertragsärztlicher Tätigkeit zugunsten privatärztlicher oder stationärer Behandlung) zu prüfen und zu berücksichtigen. • Der Zulassungsausschuss durfte bei der Kapazitäts‑ und Bedarfsermittlung nicht allein auf die Operationsziffern 83k–86k EBM abstellen, sondern alle einschlägigen Operationsziffern und tatsächlichen Arbeitszeitdaten heranziehen. Der Kläger, Facharzt für Orthopädie mit Zusatzbezeichnung Handchirurgie, beantragte 2001 eine Sonderbedarfszulassung zur ambulanten Hand‑ und Ellenbogenchirurgie in der Gemeinschaftspraxis Dres. F./P. in H. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden (Beigeladene 1) widersprach mit Hinweis auf vorhandene handchirurgische Kapazitäten vor Ort und in Nachbarbereichen; der Zulassungsausschuss erteilte dennoch mit Einschränkungen eine Zulassung. Der Berufungsausschuss hob diese Entscheidung auf und lehnte die Sonderbedarfszulassung ab mit der Begründung, in der Gemeinschaftspraxis seien ausreichende Kapazitäten vorhanden (u. a. Annahme von 800–1000 Operationen pro Quartal). Das Sozialgericht gab der Klage des Klägers statt und verpflichtete zur Neubescheidung, weil der Beklagte den Sachverhalt unvollständig ermittelt und Kapazitäten falsch eingeschätzt habe. Die Kassenärztliche Vereinigung legte Berufung ein und reichte ergänzende Tagesprofildaten ein; das LSG änderte das Urteil insoweit ab, dass der Beklagte bei der Neubeurteilung die Rechtsauffassung des Senats zu beachten habe. • Rechtsgrundlage ist §101 S.1 Nr.3 SGB V i. V. m. Nr.24 Bedarfsplanungs‑RL (insbesondere Buchst. d) für Sonderbedarfszulassungen bei fehlendem ausreichendem Angebot ambulanter Operationen. • Gerichtliche Kontrolle verlangt, dass der Zulassungsbehörde ein richtiger und vollständiger Sachverhalt zugrunde liegt; die Würdigung unterliegt einem Beurteilungsspielraum, dessen Grenzen jedoch erkennbar einzuhalten sind. • Bei der Feststellung des Angebots ambulanter Hand‑ und Ellenbogenoperationen ist auf die tatsächlich erbrachten Leistungen und die Arztgruppen abzustellen, die diese Leistungen ausüben dürfen; hier gehören sowohl Orthopäden als auch Chirurgen dazu (Weiterbildungsordnung, Zusatzbezeichnung Handchirurgie). • Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung einen unvollständigen Sachverhalt zugrunde gelegt: er berücksichtigte nicht sämtliche einschlägigen Operationsziffern, stützte sich auf eine möglicherweise unrealistisch hohe Operationskapazität (800–1000/Quartal) und führte keine ausreichende Ermittlung zu tatsächlichen vertragsärztlichen Arbeitszeiten und privater/ stationärer Tätigkeit der relevanten Praxis durch. • Die Leistungen ambulant operierender Krankenhäuser sind bei Nr.24 Buchst. d außer Betracht zu lassen; daher darf die Existenz von Krankenhausangeboten die Prüfung nicht verdrängen. • Es ist zulässig und erforderlich, bei Verdacht auf rechtsmissbräuchliches Verhalten der niedergelassenen Ärzte (z. B. Verlagerung in privatärztliche oder stationäre Bereiche) Tagesprofile, Operationsbücher und Zeugenaussagen zu erheben und die Vereinbarkeit mit vertragsärztlichen Pflichten zu prüfen. • Folge: Die Entscheidung des Beklagten ist aufzuheben bzw. neu zu treffen; bei der Neubescheidung sind insbesondere die genannten Ermittlungen und die vorgenannten rechtlichen Maßstäbe zu beachten. Die Berufung der Kassenärztlichen Vereinigung wird in dem Sinne begründet, dass das erstinstanzliche Urteil dahingehend abzuändern ist, dass der Beklagte bei der erneuten Entscheidung über den Widerspruch die vom Senat dargestellte Rechtsauffassung zu berücksichtigen hat. Das Sozialgericht hatte zu Recht Bedenken gegen die vom Beklagten getroffene Sachverhaltsaufklärung und Bewertung der Kapazitäten geäußert; insbesondere waren nicht alle einschlägigen Operationsziffern berücksichtigt und die angenommene Operationszahl pro Arzt ist zweifelhaft. Der Beklagte muss nun umfassend ermitteln, wie viele Chirurgen und Orthopäden im Planungsbereich die relevanten Leistungen tatsächlich und in welchem Umfang erbringen, ob rechtsmissbräuchliches Verhalten vorliegt und in welchem Umfang privatärztliche oder stationäre Tätigkeiten die vertragsärztliche Versorgung beeinträchtigen. Erst danach kann verlässlich entschieden werden, ob eine Sonderbedarfszulassung nach Nr.24 Buchst. d Bedarfsplanungs‑RL gerechtfertigt ist. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beigeladene Ziffer 1.