2 KLs 5/18

Leitsatz: 1. Die Einreichung der Quartalsabrechnungen, in denen der angeklagte Mitbetreiber einer radiologischen Gemeinschaftspraxis jeweils bewusst wahrheitswidrig versichert hat, die durch ihn abgerechneten Leistungen seien nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) abrechnungsfähig gewesen, begründet jeweils die Täuschungshandlung im Sinne des § 263 Abs. 1 StGB.(Rn.60) 2. Radiologische Leistungen (CT- und Röntgenbereich) werden unter Verstoß gegen § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV erbracht, wenn eine rechtfertigende Indikation vor der Untersuchung eines Patienten nicht gestellt wurde. Zur normgemäßen Stellung der rechtfertigenden Indikation vor der Durchführung der Untersuchung ist die Feststellung eines Arztes mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz erforderlich. Bei der erforderlichen Abwägung zwischen Untersuchung und gesundheitlichem Nutzen hat der Arzt auch zu überprüfen, ob andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, im konkreten Fall für den Patienten zur Verfügung stehen. Die Stellung der rechtfertigenden Indikation ist nur dann zulässig, wenn die persönliche Untersuchung des Patienten jedenfalls vor Untersuchung vor Ort möglich war.(Rn.64) 3. Kommt der Arzt mit den zur Stellung der rechtfertigenden Indikation notwendigen Informationen in der Regel erst nach der Durchführung der Untersuchung überhaupt in Berührung, kann von einer rechtfertigenden Indikation vor Durchführung der Untersuchung nicht die Rede sein.(Rn.65) 4. Bei dem auf Massenerledigung angelegten kassenärztlichen Abrechnungsverfahren ist nicht erforderlich, dass der jeweilige Mitarbeiter hinsichtlich jeder einzelnen geltend gemachten Position die positive Vorstellung haben muss, sie sei der Höhe nach berechtigt; vielmehr genügt seine stillschweigende Annahme, dass die ihm vorliegende Abrechnung insgesamt "in Ordnung" ist. Daher setzt ein Irrtum nicht voraus, dass tatsächlich eine Überprüfung der Abrechnungen im Einzelfall durchgeführt wurde.(Rn.67) 5. Mit der Honorarzuweisung an den Arzt ist ein entsprechender Vermögensschaden bei der Kassenärztlichen Vereinigung entstanden, denn diese ist schließlich auch bis zur Auszahlung mit den Vergütungsansprüchen der Ärzte belastet, setzt die – zuvor nur dem Grunde nach bestehenden – Ansprüche erst fest und haftet auch gegenüber allen Kassenärzten für deren Erfüllung.(Rn.69) 6. Der Annahme eines Schadens steht auch nicht entgegen, dass der Abrechnung des Arztes in der Regel eine durch diesen erbrachte und - von der Stellung der rechtfertigenden Indikation abgesehen - medizinisch ordnungsgemäße Leistung gegenüberstand. Denn auch im Strafrecht gilt die streng formale Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts, wonach eine Leistung auch dann nicht abrechnungsfähig ist, wenn es an der Erfüllung formaler Voraussetzungen fehlt, die Leistungen jedoch im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind.(Rn.70) I. Der Angeklagte wird wegen Betruges in 7 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr verurteilt, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wird. II. Der Angeklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Angewendete Vorschriften: §§ 263 Abs. 1, Abs. 3 Nr. 1, 25 Abs. 2, 53, 56 Abs. 1 StGB. (abgekürzt gem. § 267 Abs. 4 StPO) I. Feststellungen zur Person ... II. Feststellungen zur Sache 1. Praxisaufbau und Praxisorganisation Der Angeklagte betrieb im Tatzeitraum – gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. – in den Räumen des C. Krankenhaus S. in ...-... eine radiologische Gemeinschaftspraxis. In der Praxis wurden unter anderem Röntgenuntersuchungen und Untersuchungen mittels Computertomographie (CT) durchgeführt. Nach der von dem Angeklagten und dem ehemals Mitangeklagten B. gemeinschaftlich vereinbarten und gelebten Organisation war der Praxisbetrieb wie folgt organisiert: Beide in der Praxis tätigen Ärzte wechselten sich bezüglich ihrer Arbeitszeit ab, so dass im (täglichen oder zu einem späteren Zeitraum wöchentlichen) Wechsel nur einer der beiden Ärzte in der Praxis anwesend war, während der andere frei hatte. Das Praxispersonal erschien täglich um 7:00 Uhr und nahm nach Start der Geräte und weiteren Vorbereitungen den Betrieb der Praxis auf. Der Angeklagte traf an seinen Diensttagen in der Regel zwischen 8:00 und 9:00 Uhr ein, der ehemals Mitangeklagte B. nicht vor 9:30 Uhr. Während der Angeklagte in der Regel bis Betriebsende anwesend war, verließ der ehemals Mitangeklagte B. bereits vor Betriebsende wieder die Praxis oder machte auch über die Mittagszeit teils Pausen von mehreren Stunden außerhalb der Praxis. Der Behandlungsablauf war für Kassenpatienten von dem Angeklagten gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. im Tatzeitraum so organisiert, dass der ganz überwiegende Teil der Patienten, welche die Praxis zur Durchführung einer computertomographischen Untersuchung oder einen Röntgenuntersuchung aufsuchten, die entsprechende Untersuchung ohne die vorherige Stellung einer rechtfertigenden Indikation gem. § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV durch den Angeklagten oder den ehemals Mitangeklagten B. durchliefen: Im Regelfall vereinbarten die Patienten mit dem Praxispersonal im Voraus persönlich und telefonisch einen Termin zur CT- oder Röntgenuntersuchung. Hierbei wurde von den Mitarbeitern der Praxis telefonisch nur abgefragt, um welche Art von Untersuchung (CT oder Röntgen) es sich handele, welches Körperteil betroffen sei und ob die Untersuchung mit Kontrastmittel zu erfolgen habe. Am Untersuchungstag erschienen die Patienten sodann am Anmeldungsschalter der Praxis des Angeklagten und legten dort unter Bezugnahme auf die Terminvereinbarung erstmals einen Überweisungsschein des überweisenden Arztes vor. Die Mitarbeiter der Anmeldung händigten daraufhin den Patienten jeweils einen Fragebogen „Computertomographie“ oder einen Fragebogen „Röntgen“ aus. Daneben erhielten CT-Patienten auf der Rückseite des eine DIN-A4-Seite umfassenden Fragenbogens ein zu dem Fragenbogen gehöriges Schreiben mit „Angaben zur Untersuchungsdurchführung, Risiken und mögliche Nebenwirkungen der geplanten CT-Untersuchung, gegebenenfalls auch der kontrastverstärkten CT-Untersuchung“, also eine Art Aufklärungsbogen. Am Ende des Fragebogens bestätigten die Patienten mit ihrer Unterschrift „ihr Einverständnis für die geplante Untersuchung“ und dass sie „zurzeit keine weiteren Fragen“ haben. Daneben befand sich ein Unterschriftsfeld für die Unterschrift des Angeklagten (bzw. des ehemals Mitangeklagten B.). Die Fragebögen waren in der Regel vor Aushändigung an die Patienten bereits von den Ärzten blanko vorunterschrieben worden. Hatte ein Patient nun den Fragebogen und den Aufklärungsbogen erhalten, sollte er den Bogen ausfüllen, wobei ihm die jeweiligen Mitarbeiter der Anmeldung der Praxis des Angeklagten behilflich waren. Sie waren es auch, die offen gebliebene Fragen zum Behandlungsablauf klärten und den Patienten ggf. das zu trinkende Kontrastmittel verausgabten und die entsprechende Handhabung erklärten. Nach Rückgabe der Fragebögen und des Aufklärungsbogens an die Anmeldung der Praxis legten die dortigen Mitarbeiter des Angeklagten eine Art Patientenvorgang an. Hierzu legten sie den zuvor ausgehändigten Überweisungsschein zusammen mit dem Fragebogen und ggf. bereits aus der Vergangenheit vorhandenen Befundberichten auf einen Stapel. Dieser Patientenvorgang wurde anschließend vom entsprechenden Mitarbeiter der Anmeldung der Praxis entweder in den sog. Schnittbildraum der Praxis, in welchem die CT-Aufnahmen durchgeführt wurden, oder die Röntgenabteilung verbracht. Dort wurden die Patientenvorgänge nach der terminlichen Reihenfolge sortiert abgelegt. Die Patienten wurden dann von den Mitarbeitern des Schnittbildraumes bzw. den Mitarbeitern der Röntgenabteilung des Krankenhauses, die im Auftrag der Praxis die Röntgenbilder fertigten, aufgerufen. Nachdem dann ggf. noch verbliebene Fragen mit den die Untersuchung durchführenden Mitarbeitern abgeklärt waren, führten diese die Untersuchung durch. Im Anschluss wurde der Patientenvorgang in das sog. Befundungszimmer gebracht. Der Angeklagte (bzw. der ehemals Mitangeklagte B.) kam erst jetzt – also gerade nicht vor der Untersuchung – mit dem Patientenvorgang in Berührung. Der Angeklagte griff dann über das praxisinterne Computersystem auf die erstellten CT-Bilder zu bzw. erhielt die Röntgenbilder in physischer Form und verfasste – meist per Diktat – den sog. Befundbericht (Arztbrief), den die Mitarbeiter der Praxis, nachdem die Berichte geschrieben waren, an die zuweisenden Ärzte verschickten. Ein hiervon abweichender Ablauf ergab sich nur in den Fällen, in denen Patienten wegen einer akuten Notfallsituation in die Praxis verbracht wurden, wenn der zuweisende Behandler einen der Ärzte telefonisch kontaktierte, wenn der Überweisungsschein von Patienten vorher gefaxt (oder auf sonstigem Wege in die Praxis verbracht) wurde oder wenn die Situation des Patienten aus Sicht des Praxispersonals eine Rücksprache mit einem der Ärzte erforderte. Lediglich in diesen Fällen, die die seltene Ausnahme bildeten, kam der Angeklagte (und der ehemals Mitangeklagte B.) vor der Durchführung der eigentlichen Untersuchung mit einem Patientenvorgang in Berührung und hierdurch in die Lage, vor der Untersuchung die rechtfertigende Indikation zur Untersuchung zu stellen. Von dieser sich nur im Ausnahmefall bietenden Möglichkeit machten der Angeklagte oder der ehemals Mitangeklagte B. in maximal 10 % aller Fälle Gebrauch. Im Regelfall wurde demnach – wie der Angeklagte wusste – eine rechtfertigende Indikation gem. § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV durch den Angeklagten oder den ehemals Mitangeklagten B. vor der Untersuchung nicht gestellt. 2. Einreichen von Sammelerklärungen bei der KV des Saarlandes Der Angeklagte war im Tatzeitraum niedergelassener Vertragsarzt und Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland. In den Quartalen I/2013 bis III/2014 rechnete er im Rahmen der so genannten Quartalsabrechnungen bewusst der Wahrheit zuwider und in erheblichem Umfang Gebührenziffern des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen) als vertragsärztliche Leistungen zu Unrecht ab, um sich auf diese Weise eine fortlaufende Einnahmequelle von erheblichem Umfang zu verschaffen. Quartalsweise reichte der Angeklagte hierzu gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. Sammelerklärungen mit den abgerechneten Gebührenziffern und Patientendaten bei der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlands ein. In jeder der zum Abschluss der Quartale I/2013 bis III/2014 von dem Angeklagten gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. für die Praxisgemeinschaft unterzeichneten Sammelerklärungen versicherte der Angeklagte entsprechend dem von der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellten Vordruck: Die abgerechneten Leistungen sind von mir/uns persönlich erbracht worden (§§ 15, 25 Bundesmantelvertrag-Ärzte und §§ 14, 28 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen). Die Eintragungen auf den Abrechnungsscheinen bzw. Abrechnungsdatensätzen sind vollständig sowie inhaltlich und sachlich richtig. Sämtliche abgerechneten Leistungen wurden entsprechend den Bestimmungen zur vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere Bundesmantelvertrag-Ärzte, Arzt/Ersatzkassenvertrag, Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen, Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Verträge auf Bundes- und Landesebene, Abrechnungsbestimmungen sowie sonstiges Satzungsrecht der KVS, erbracht. Diese gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. abgegebene Erklärung entsprach – was der Angeklagte auch wusste – nicht der Wahrheit. Denn in der Präambel zu Kapitel 34 der zum Tatzeitraum gültigen Fassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen heißt es: Die Gebührenordnungspositionen dieses Kapitels sind nur dann berechnungsfähig, wenn ihre Durchführung nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die Kernspintomographie bzw. für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V erfolgt. Die radiologischen Leistungen (CT- und Röntgenbereich) der Praxis B./A. wurden im Tatzeitraum aber gerade unter Verstoß gegen § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV erbracht. Die insoweit in den Sammelerklärungen enthaltenen Gebührenziffern aus Kapitel 34 des EBM waren demnach – wie der Angeklagte wusste – nicht abrechnungsfähig. Die Übermittlung der im Einzelnen abgerechneten Gebührenziffern an die Kassenärztliche Vereinigung Saarland erfolgte jeweils auf digitalem Wege nach Quartalsabschluss. Hierzu wurde in der Praxisgemeinschaft des Angeklagten ein digitales Abrechnungsprogramm verwendet, in welchem die Gebührenziffern direkt in das elektronische Krankenblatt eingetragen werden konnten. Diese den jeweiligen Patienten zugeordneten Gebührenziffern wurden der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland nach Quartalsende digital übersandt. Im Einzelnen weisen die unterschriebenen Quartalsabrechnungen folgende Datumsangaben aus: Tatziffer Quartal Datum 1 I/2013 02.04.2013 2 II/2013 28.06.2013 3 III/2013 01.10.2013 4 IV/2013 02.01.2014 5 I/2014 01.04.2014 6 II/2014 01.07.2014 7 III/2014 13.10.2014 3. Prüfung der Sammelerklärungen durch die Kassenärztliche Vereinigung Nach Eingang der Quartalsabrechnungen erfolgten bei der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland zunächst die im SGB V vorgesehenen Prüfungen („Mechanische Plausibilitätsprüfung nach Regelwerk“ und anschließende Prüfung eines Sachbearbeiters). Nach deren Durchführung wurde das der Praxisgemeinschaft zustehende Honorar durch die zuständige Abteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland („Honorarverteilung“) berechnet und die Abrechnung anschließend den beiden Vorständen der Kassenärztlichen Vereinigung vorgelegt, die sodann die Entscheidung über die Festsetzung und Auszahlung des errechneten Honorars traf und die Anweisung zur Auszahlung erteilten. Nur wenn beide Vorstände die vorbereiteten Honorarbescheide unterschrieben hatten, durfte die Finanzbuchhaltung die Auszahlung veranlassen. Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes im Tatzeitraum waren C. und D.. Diese beiden Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland, die die Abrechnungen angesichts der Vielzahl der Vertragsärzte und der in Ansatz gebrachten Gebührenziffern zwar nicht selbst im Einzelnen nachprüfen konnten, gingen bei ihrer Entscheidung über die Festsetzung und Auszahlung des errechneten Honorars aufgrund der zuvor durchgeführten Plausibilitätsprüfungen jedoch jeweils davon aus, dass mit den Abrechnungen der Praxisgemeinschaft des Angeklagten "alles in Ordnung" sei und die abgerechneten Gebührenziffern ordnungsgemäß erbracht und abrechnungsfähig waren. 4. Eingetretener Schaden Im Vertrauen darauf, dass die Leistungen für Röntgenbehandlungen und CT-Behandlungen – wie von dem Angeklagten und dem ehemaligen Angeklagten B. bestätigt – nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die Kernspintomographie bzw. für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V erbracht wurden – und entsprechend der Absicht des Angeklagten – zahlte die Kassenärztliche Vereinigung des Saarlandes nach Festsetzung die geltend gemachten Honorare sodann quartalsweise auf ein gemeinsames Konto der Praxisgemeinschaft aus. Von der Gesamtsumme der Honorare für die Quartale I/2013 bis III/2014 entfiel ein Betrag von insgesamt 241.378,05 € auf Röntgenbehandlungen und CT-Behandlungen (Kapitel 34 des EBM), welcher zu Unrecht beansprucht und an die Praxisgemeinschaft ausgezahlt wurden. Im Einzelnen handelt es sich um folgende Fälle: Tatziffer Quartal Erlass des Honorarbescheids Schaden 1 I/2013 25.07.2013 44.601,74 € 2 II/2013 28.10.2013 37.611,99 € 3 III/2013 24.01.2014 35.420,13 4 IV/2013 05.05.2014 31.372,62 € 5 I/2014 25.07.2014 42.028,33 € 6 II/2014 24.10.2014 27.639,09 7 III/2014 22.01.2015 22.704,15 € Der quartalsweise angegebene Betrag entspricht dabei der Summe derjenigen Leistungspositionen von Kapitel 34 des EBM, die an die Praxisgemeinschaft für Röntgen- und CT-Leistungen geflossen sind. Hinsichtlich der Gebührenziffern setzen sich die Beträge wie folgt zusammen, wobei die Kammer vom quartalsweise angegebenen Gesamtbetrag einen Abschlag in Höhe von 10 % vorgenommen hat (vgl. dazu unten): Quartal I/2013: Quartal II/2013 Quartal III/2013: Quartal IV/2013: Quartal I/2014 Quartal II/2014 Quartal III/2014 Mit Festsetzung und Auszahlung der quartalsweise erfolgten Honorarzuweisung an die Praxisgemeinschaft entstand der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes jeweils ein Schaden in Höhe der zuvor genannten Leistungspositionen von Kapitel 34 des EBM (abzüglich eines Abschlags von 10 %, vgl. dazu unten), die an die Praxisgemeinschaft für Röntgen- und CT-Leistungen geflossen sind. 5. Regress der Kassenärztlichen Vereinigung Mit rechtskräftigem Bescheid vom 30. August 2016 hob die Kassenärztliche Vereinigung des Saarlandes die Honorarbescheide der Praxisgemeinschaft II/2012 bis I/2016 auf und forderte einen Betrag von 232.246,51 EUR zurück. Diese Honorarkürzung beruhte auf einer sozialrechtlichen Betrachtungsweise infolge derer sämtliche Honorarbescheide der Praxisgemeinschaft im vorgenannten Zeitraum pauschal in Höhe von 10 % gekürzt wurden. Der Betrag wurde mittels Einbehaltung und Zahlung durch den Angeklagten und den ehemals Angeklagten B. schon vor Beginn der Hauptverhandlung in voller Höhe beglichen. III. Feststellungsgrundlagen Dem Urteil ist eine Verständigung im Strafprozess (§ 257c StPO) vorausgegangen. 1. Feststellungen zur Person Die Feststellungen zur Person beruhen auf den Angaben des Angeklagten sowie auf den verlesenen Auskünften der Ärztekammer, des Landesamts für Soziales und der Vernehmung des Zeugen E.. Die Vorstrafensituation ergibt sich aus dem verlesenen Bundeszentralregisterauszug. 2. Grundlage der Tatfeststellungen a) Einlassung des Angeklagten Der Angeklagte hat die ihm zur Last gelegten Taten im Sinne der Anklageschrift im Rahmen einer Erklärung seines Verteidigers, die er als zutreffend bezeichnet hat, vollumfänglich eingeräumt. b) Würdigung der Einlassung Die Kammer hat nach Durchführung der Beweisaufnahme keine Zweifel am Wahrheitsgehalt der geständigen Einlassung des Angeklagten. Sie deckt sich hinsichtlich der Praxisorganisation mit den Angaben der hierzu vernommenen Praxismitarbeiter, die im Tatzeitraum in der Praxis tätig waren, namentlich den Zeuginnen F., G., H., J., K., L., M., N., O., P., R., des Zeugen S., sowie der Zeuginnen T., U. und V.. Sämtliche Zeuginnen und Zeugen bestätigten den festgestellten Praxisablauf für den Bereich der CT-Untersuchungen. Für die Erstellung der Röntgenbilder im Auftrag des Angeklagten gaben die Zeuginnen W., X. und Y.– jeweils Mitarbeiter der Röntgenabteilung des C. Krankenhauses ...-... im Tatzeitraum – an, das Praxispersonal habe stets den Patientenvorgang (Überweisungsschein, Fragebögen, etwaige Vorbefunde) in die Röntgenabteilung gebracht. Der Patient sei dann aufgerufen und anschließend geröntgt worden. Danach sei der Patient nach Hause geschickt worden. Die Röntgenbilder seien mit dem Vorgang dann an das Praxispersonal übergeben worden, welche diese dann zur Befundung durch den Angeklagten (oder B.) weitergeben hätten. Zu einem Kontakt zwischen ihr und einem der Ärzte sei es äußerst selten gekommen. Dies sei allenfalls dann geschehen, wenn sie selbst der Meinung gewesen seien, es müssten Zusatzaufnahmen gefertigt werden. Diese Aussagen stehen damit insgesamt in vollkommenem Einklang mit dem Geständnis des Angeklagten. c) Grundlage der weiteren Tatfeststellungen Hinsichtlich der internen Abläufe der quartalsweisen Honorarabrechnung und der Abwicklung der hiesigen Regressbescheide bei der Kassenärztlichen Vereinigung beruhen die Feststellungen auf den Angaben der Zeugin Z., die während des Tatzeitraums stellvertretende Leiterin der Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Vereinigung war und insbesondere mit dem Regress zu Unrecht bezogener Honorare der Praxisgemeinschaft betraut war. Zur genauen Bearbeitung einer Honorarabrechnung und zum Vorstellungsbild der handelnden Personen beruhen die Feststellungen auf den Bekundungen des Zeugen C., dem Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes im Tatzeitraum. Zur Berechnung der Honorare und des im hiesigen Fall entstandenen Schadens beruhen die Feststellungen der Kammer auf den Angaben des Zeugen Q.. Der Zeuge hat für die Kammer nachvollziehbar dargelegt, welche Beträge von der Kassenärztlichen Vereinigung in den Quartalen I/2013 bis III/2014 als Honorar auf Röntgenbehandlungen und CT-Behandlungen entfielen. Insgesamt wurde für diese Leistungen nach Kapitel 34 des EBM ein Betrag von 268.196,84 EUR an die Praxisgemeinschaft ausgezahlt wurden. Im Einzelnen handelt es sich um folgende Auszahlungen: Tatziffer Quartal Erlass des Honorarbescheids Auszahlungsbetrag 1 I/2013 25.07.2013 49.557,49 € 2 II/2013 28.10.2013 41.790,11 € 3 III/2013 24.01.2014 39.355,70 € 4 IV/2013 05.05.2014 34.858,47 € 5 I/2014 25.07.2014 46.698,14 € 6 II/2014 24.10.2014 30.710,10 € 7 III/2014 22.01.2015 25.226,83 € Zur Berechnung des konkreten Schadens hat die Kammer von den jeweiligen Beträgen einen Abschlag von 10 % vorgenommen, da es nach Überzeugung der Kammer Ausnahmefälle gab, in denen der Angeklagten (oder der ehemals Mitangeklagte B.) vor der Untersuchung die rechtfertigende Indikation stellten. Dies kam beispielsweise dann vor, wenn der zuweisende Behandler den Angeklagten oder den ehemals Mitangeklagten B. vorab telefonisch kontaktierte, wenn der Überweisungsschein von Patienten vorher gefaxt (oder auf sonstigem Wege in die Praxis verbracht) wurde oder wenn die Situation des Patienten aus Sicht des Praxispersonals eine Rücksprache mit einem der Ärzte erforderte. Lediglich in diesen Fällen, die die Ausnahme bildeten, kam der Angeklagte (und der ehemals Mitangeklagte B.) vor der Durchführung der eigentlichen Untersuchung mit einem Patientenvorgang in Berührung und hierdurch ggf. in die Lage, vor der Untersuchung die rechtfertigende Indikation zur Untersuchung zu stellen. Die Kammer schätzt das Ausmaß dieser Ausnahmefälle zu Gunsten des Angeklagten auf 10 %, weshalb ein entsprechender Abschlag von der Schadenshöhe vorzunehmen war. V. Rechtliche Würdigung Der Angeklagte hat sich aufgrund der obigen Feststellungen (vgl. III.) des Betruges gem. § 263 Abs. 3 S. 2 Nr. 1 StGB in sieben Fällen strafbar gemacht. 1. Täuschung über die Erbringung der rechtfertigenden Indikation Die Einreichung der Quartalsabrechnungen, in denen der Angeklagte jeweils bewusst wahrheitswidrig versichert hat, die durch ihn abgerechneten Leistungen seien nach dem EBM abrechnungsfähig gewesen, begründet jeweils die Täuschungshandlung im Sinne des § 263 Abs. 1 StGB (vgl. BGH, Urteil vom 6. Juli 1993 - 1 StR 280/93; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2008, Rn. 1103). Die vom Angeklagten im Tatzeitraum unterschriebenen Sammelerklärungen enthielten eine bewusst wahrheitswidrige Tatsachenbehauptung. Denn in der Präambel zu Kapitel 34 der zum Tatzeitraum gültigen Fassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen heißt es: Die Gebührenordnungspositionen dieses Kapitels sind nur dann berechnungsfähig, wenn ihre Durchführung nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die Kernspintomographie bzw. für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V erfolgt. Die radiologischen Leistungen (CT- und Röntgenbereich) der Praxis B./A. wurden im Tatzeitraum aber gerade unter Verstoß gegen § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV erbracht, da eine rechtfertigende Indikation vor der Untersuchung eines Patienten nicht gestellt wurde. Zur normgemäßen Stellung der rechtfertigenden Indikation vor der Durchführung der Untersuchung gilt (vgl. Wigge/Loose, MedR 2016, 318, 325): Erforderlich ist die Feststellung eines Arztes mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz, dass das Ziel der Untersuchung den gesundheitlichen Nutzen gegenüber dem Strahlenrisiko bei dem konkreten Patienten überwiegt. Bei der hierzu erforderlichen Abwägung hat der Arzt auch zu überprüfen, ob andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, im konkreten Fall für den Patienten zur Verfügung stehen. Die Stellung der rechtfertigenden Indikation ist nur dann zulässig, wenn die persönliche Untersuchung des Patienten jedenfalls vor Untersuchung vor Ort möglich war (vgl. § 23 Abs. 1 S. 5 RöV; Peinsipp/Roos/Weimer, RöV, 7. Aufl., S. 145). Daran gemessen wurde nach dem Praxisablauf des Angeklagten eine rechtfertigende Indikation vor der Durchführung einer CT- oder Röntgenuntersuchung nicht gestellt. Denn nach dem festgestellten Praxisablauf kam der Angeklagte mit den zur Stellung der rechtfertigenden Indikation notwendigen Informationen in der Regel erst nach der Durchführung der Untersuchung überhaupt in Berührung. Eine rechtfertigende Indikation vor Durchführung der Untersuchung konnte er also gar nicht stellen (vgl. Wigge/Loose, MedR 2016, 318, 323). 2. Irrtum und Vermögensverfügung Die in der wahrheitswidrigen Versicherung ordnungsgemäßer Abrechnung liegende Täuschungshandlung hat bei den Vorständen der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes, welche die Abrechnung letztlich zu unterschreiben hatten, auch zu einem entsprechenden Irrtum geführt. Denn bei dem auf Massenerledigung angelegten kassenärztlichen Abrechnungsverfahren ist nicht erforderlich, dass der jeweilige Mitarbeiter hinsichtlich jeder einzelnen geltend gemachten Position die positive Vorstellung haben muss, sie sei der Höhe nach berechtigt; vielmehr genügt seine stillschweigende Annahme, dass die ihm vorliegende Abrechnung insgesamt "in Ordnung" ist (vgl. BGH, Urteil vom 22. August 2006 - 1 StR 547/05). Daher setzt ein Irrtum nicht voraus, dass tatsächlich eine Überprüfung der Abrechnungen im Einzelfall durchgeführt wurde. Ausgehend von diesen rechtlichen Maßstäben liegt daher ein täuschungsbedingter Irrtum vor. Dieser Irrtum hat auch zu einer kausalen Vermögensverfügung, nämlich zur Festsetzung und Auszahlung der in den Honorarbescheiden (irrtumsbedingt) festgesetzten Geldbeträge an den Angeklagten geführt. 3. Vermögensschaden Mit der Honorarzuweisung an den Angeklagten ist ein entsprechender Vermögensschaden bei der Kassenärztlichen Vereinigung für das Saarland entstanden. Soweit in Literatur und Rechtsprechung die Auffassung vertreten wird, durch die Honorarzuweisung entstehe der Schaden bei den anderen korrekt abrechnenden Vertragsärzten, die ihr Regelleistungsvolumen überschritten haben, schließt sich die Kammer dem nicht an (so z.B. Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2008, Rn. 1106). Geschädigt ist vielmehr das Vermögen der Kassenärztlichen Vereinigung: Diese ist schließlich auch bis zur Auszahlung mit den Vergütungsansprüchen der Ärzte belastet, setzt die – zuvor nur dem Grunde nach bestehenden – Ansprüche erst fest (H. C. Schmidt StV 2013, 589, 590 f.) und haftet auch gegenüber allen Kassenärzten für deren Erfüllung (vgl. so auch MüKoStGB/Hefendehl, 3. Aufl. § 263 Rn. 686; Spickhoff/Schuhr, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 263 StGB Rn. 50). Der Annahme eines Schadens steht auch nicht entgegen, dass der Abrechnung des Angeklagte in der Regel eine durch diesen erbrachte und - von der Stellung der rechtfertigenden Indikation abgesehen - medizinisch ordnungsgemäße Leistung gegenüberstand. Denn nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. BGH, Beschluss vom 28. September 1994 - 4 StR 280/94; vgl. auch BGH, Urteil vom 5. Dezember 2002 - 3 StR 161/02) gilt auch im Strafrecht die streng formale Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts, wonach eine Leistung auch dann nicht abrechnungsfähig ist, wenn es an der Erfüllung formaler Voraussetzungen fehlt, die Leistungen jedoch im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2004, B 6 KA 14/03 R m.w.N.). VI. Strafzumessung 1. Strafrahmen Die Kammer hat sämtliche Einzelstrafen dem Strafrahmen des § 263 Abs. 3 S. 2 Nr. 1 StGB entnommen, weil der Angeklagte jeweils zur Schaffung einer nicht nur vorübergehenden Einnahmequelle von einigem Umfang, mithin gewerbsmäßig im Sinne der Vorschrift gehandelt hat. Ein Vermögensverlust großen Ausmaßes im Sinne des § 263 Abs. 3 S. 2 Nr. 2 StGB wurde durch den Angeklagten demgegenüber nicht herbeigeführt, da die Schadensbeträge in den einzelnen Quartalen jeweils unterhalb der erforderlichen Wertgrenze von 50.000 € (vgl. BGHSt 48, 360; BGH, wistra 2009, 236, 237) liegen. Trotz einer Reihe strafmildernder Gesichtspunkte (vgl. unten Ziff. 2) hat die Kammer keinen Anlass gesehen, von der Indizwirkung des Regelbeispiels abzusehen, weil die strafmildernden Umstände für sich allein und in ihrer Gesamtheit nicht so schwer wiegen, dass die Anwendung des Strafrahmens für besonders schwere Fälle unangemessen erscheinen würde (vgl. BGH, Beschluss vom 7. April 2009 - 4 StR 663/08). Dies gilt insbesondere deshalb, weil das Geständnis des Angeklagten – für sich genommen ein besonders gewichtiger Strafmilderungsgrund – erst am letzten von 33 Hauptverhandlungstagen erfolgte und andererseits dem Vertrauensbruch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ein besonders strafschärfendes Gewicht zukommt (vgl. Schäfer/Sander/van Gemmeren Strafzumessung, 6. Aufl., Rn. 1695). 2. Konkrete Strafzumessung Für den Angeklagten hat die Kammer berücksichtigt, dass er nicht vorbestraft ist und sich vollumfänglich geständig eingelassen hat. Hierbei hat die Kammer gleichwohl nicht verkannt, dass das Geständnis des Angeklagten erst ganz am Ende der weit fortgeschrittenen Beweisaufnahme am 33. Hauptverhandlungstag erfolgte. Daneben hat die Kammer zugunsten des Angeklagten berücksichtigt, dass der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland zwar ein Schaden im Rechtssinne entstanden ist – den für Röntgenbehandlungen und CT-Behandlungen gezahlten Honoraren aber tatsächlich jeweils eine erbrachte Gegenleistung gegenüberstand, welche jedoch „formal“ (aufgrund der sozialrechtlichen Betrachtungsweise) nicht abrechnungsfähig war. Die Kammer hat vor diesem Hintergrund auch gesehen, dass der vom Angeklagten vorgenommene Fehler im Behandlungsablauf zwar nicht unerheblich, aber jedenfalls kein grober oder leichtfertiger Verstoß gegen grundsätzliche ärztliche Handlungspflichten gewesen ist. Es liegt kein klassischer Fall des Abrechnungsbetruges vor, bei dem etwa „Luftnummern“ durch den Angeklagten abgerechnet worden wären. Die Kammer hat daneben berücksichtigt, dass der Angeklagte durch den Tod des ehemaligen Mitangeklagten B. in erheblicher Weise belastet ist. Dies gilt in erster Linie persönlich, aber auch in wirtschaftlicher Hinsicht, da der Angeklagte (auch in Anbetracht der unklaren Erbfolge) sich mit den wirtschaftlichen Folgen der Praxisauseinandersetzung nun zunächst alleine auseinandersetzen muss. Strafmildernd hat die Kammer in erheblicher Weise berücksichtigt, dass der Angeklagte infolge der hiesigen Verurteilung mit berufsgerichtlichen Folgen und schlimmstenfalls dem Widerruf seiner Approbation (vgl. § 5 Abs. 1, Abs. 2 BÄO) rechnen muss und deshalb besonders strafempfindlich ist. Dies gilt ungeachtet dessen, dass nicht in jedem Fall des Abrechnungsbetruges der Widerruf der Approbation die zwingende Folge sein darf (vgl. VG Hamburg, Urteil vom 23. Februar 2019 – 17 K 4618/18 –, juris; VGH Mannheim, Urteil vom 29. September 1981 – IX 2309/79 –, juris). Für den Angeklagten sprach ferner, dass weite Teile des Schadens aufgrund des Rückforderungsbescheides bereits vor Beginn der Hauptverhandlung beglichen wurden. Schließlich hat die Kammer auch gesehen, dass seit Vollendung der letzten Tat bereits fast fünf Jahre vergangen sind. Letztlich hat die Kammer strafmildernd auch berücksichtigt, dass nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon auszugehen ist, dass der Angeklagte bei Eintritt in die Praxisgemeinschaft bereits einen gewissen Praxisorganisationsablauf gleichsam vorgefunden hat, dieser also nicht auf seine Initiative zurückging, wenngleich er auch keine wesentliche Änderung veranlasste. Zu Lasten des Angeklagten hat die Kammer die Schadenshöhe berücksichtigt, wenngleich die obigen Ausführungen zum Charakter des Schadens dabei nicht verkannt wurden. Daneben hat die Kammer die lange Dauer des Tatzeitraums strafschärfend gewürdigt. Die Kammer hat auch gesehen, dass eine über mehrere Jahre hinweg praktizierte Falschabrechnung ärztlicher Leistungen angesichts des Vertrauens, das die Versichertengemeinschaft, die gesetzlichen Kassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen dem Arzt auf Grund der Struktur des Abrechnungswesens entgegenzubringen haben, regelmäßig ein solches Maß an Sozialschädlichkeit und persönlicher Schuld offenbart, dass sie mit einer empfindlichen Freiheitsstrafe zu ahnden ist (vgl. BGH, Urteil vom 14. Dezember 1989 - 4 StR 419/89; BGH, Urteil vom 21. Mai 1992 - 4 StR 577/91; BGH, Beschluss vom 30. Juni 1992 - 4 StR 579/91; Schäfer/Sander/van Gemmeren Strafzumessung, 6. Aufl., Rn. 1695). Nach Abwägung dieser für und gegen den Angeklagten sprechenden Umstände hielt die Kammer aufgrund der gleichförmigen Begehungsweise für jede der sieben Taten eine Einzelfreiheitsstrafe von acht Monaten für tat- und schuldangemessen. 3. Gesamtstrafenbildung Aus diesen Einzelstrafen hat die Kammer nach nochmaliger Abwägung der für und gegen den Angeklagten sprechenden Umstände gemäß §§ 53, 54 StGB eine Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr gebildet. 4. Strafaussetzung Der Vollzug der Freiheitsstrafe konnte zur Bewährung ausgesetzt werden. Das Geständnis des Angeklagten und der Umstand, dass er sich bislang straffrei geführt hat, rechtfertigen die Erwartung, dass sich der Angeklagte die Verurteilung zur Warnung dienen lassen und künftig auch ohne die Einwirkung des Strafvollzugs keine Straftaten mehr begehen wird (§ 56 Abs. 1 StGB). Schließlich gebietet auch die Verteidigung der Rechtsordnung nicht die Vollstreckung der Strafe (§ 56 Abs. 3 StGB). VII. Berufsverbot Von der Anordnung eines Berufsverbots (§ 70 StGB) hat die Kammer abgesehen, da die Anordnungsvoraussetzungen nicht vorlagen. Die Kammer geht unter Gesamtwürdigung des geständigen Angeklagten und der Tat als solcher nicht davon aus, dass er bei weiterer Ausübung des Arztberufs erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. VIII. Kostenentscheidung Die Kostenentscheidung folgt aus § 465 Abs. 1 StPO.