16 O 282/14

Leitsatz: 1. Bei der Gebührenziffer 5855 GOÄ handelt es sich um eine intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ mit 6900 Punkten bewertet und damit neben der Ganzkörperbestrahlung vor Knochenmarkstransplantationen die mit Abstand am höchsten bewertete Ziffer des Abschnittes Strahlentherapie ist. Bei dem für eine Analogbewertung vorzunehmenden Vergleich mit dem IMRT/IGRT-Bestrahlungsverfahren ist neben den wesentlichen Ausführungselementen von Art, Kosten- sowie Zeitaufwand auch zu berücksichtigen, dass das Bestrahlungsverfahren sowohl einen außerordentlich hohen wirtschaftlichen Aufwand als auch einen hohen Planungs- und Überwachungsbedarf im Zuge der gesamten Behandlung beinhaltet und zudem in beiden Fällen eine strahlentherapeutische Behandlungsmethode vorliegt. Danach sind die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 GOÄ für eine Analogberechnung gegeben.(Rn.19) (Rn.20) (Rn.21) (Rn.22) 2. Zudem kann im Rahmen der Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 GOÄ das Honorargefüge der GOÄ nicht außer Betracht gelassen werden. So würde eine gedeckelte Abrechnung zu einer erheblichen Kostenunterdeckung bei Vornahme der IMRT/IGRT-Behandlung führen, was zur Folge hätte, dass eine medizinisch indizierte und den Patienten schonende strahlentherapeutische Behandlung nicht kostendeckend abgerechnet werden könnte und mithin wohl auch kaum angeboten würde.(Rn.27) 1. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6047,20 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 29.10.2015 zu zahlen. 2. Die weitergehende Klage wird abgewiesen. 3. Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreites. Die durch die Nebenintervention entstandenen Kosten hat die Streithelferin zu tragen. 4. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Die auf der Grundlage der §§ 611 ff. BGB, 6 Abs. 2 GOÄ erhobene Klage ist – bis auf einen Betrag in Höhe von 20,98 € – zulässig und auch begründet. Der Kläger kann den Beklagten auf Bezahlung seiner Rechnung vom 26.09.2014 in Anspruch nehmen. Die streitgegenständliche Liquidation ist – bis auf einen geringfügigen Betrag von 20,98 € – korrekt und entspricht den Grundsätzen der GOÄ (§ 6 Abs. 2 GOÄ). Diese Überzeugung gründet sich auf das Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme. Der Kläger legt seiner Liquidation eine Analogberechnung zu Ziff. 5855 GOÄ zugrunde, so dass die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ zu prüfen sind. Danach können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Dabei wird der Begriff der Gleichwertigkeit der entsprechend abgerechneten Leistung dahingehend präzisiert, dass die analog herangezogene Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der tatsächlich erbrachten Leistung entsprechen muss. Abzustellen ist auf den Wert (Gleichwertigkeit) der Leistung. Ansatzpunkt für den Vergleich sind die wesentlichen Ausführungselemente der Leistungen. Neben diesen Merkmalen ist insbesondere aber auch die „innere Gleichwertigkeit“ von Bedeutung, die sich aus einem Vergleich des Zeitaufwandes und damit auch der Schwierigkeit der Leistungen ergibt. Außerdem ist darauf zu achten, dass die Honorarrelationen stimmen, wobei auch der Kostenaufwand bei der Leistungserbringung bedeutsam ist (zu allem: Uleer/Mibach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 6 GOÄ, RZ 10 m. N.). In Anwendung dieser Grundsätze zu § 6 Abs. 2 GOÄ bestehen keine Bedenken gegen die Abrechnung des Klägers. Bei der Gebührenziffer 5855 GOÄ handelt es sich um eine intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen (IORT), die im Gebührenverzeichnis der GOÄ mit 6900 Punkten bewertet und damit neben der Ganzkörperbestrahlung vor Knochenmarktransplantation die mit Abstand am höchsten bewertete Ziffer des Abschnittes Strahlentherapie ist. Dass eine – ungedeckelte – Analogbewertung zur IORT im Falle der IMRT/IGRT geboten ist, folgt eindeutig aus dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme: Bei dem vorzunehmenden Vergleich bezüglich der wesentlichen Ausführungselemente Art, Kosten- sowie Zeitaufwand bleibt zu berücksichtigen, dass die IMRT/IGRT einen außerordentlich hohen wirtschaftlichen Aufwand nach sich zieht. Dies folgt eindrucksvoll aus den Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten, aber auch aus den sonstigen Sachverständigengutachten, die die Klägerseite aus anderen Rechtsstreitigkeiten im Verlaufe des Prozesses vorgelegt hat. Aus welchen Gründen die sogenannten Investitionskosten, wie dies die Streithelferin meint, nicht berücksichtigungsfähig sein sollten, erschließt sich nicht, zumal bei der sogenannten Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 GOÄ selbstverständlich die umfassende Berücksichtigung des Kostenaufwandes bei der Leistungserbringung eine Rolle zu spielen hat. Nichts anderes gilt für den Zeitaufwand. Auch hier folgt aus den eingeholten Sachverständigengutachten, dass sämtliche Behauptungen der Klägerseite nachgewiesen sind. Wesentlich für die IMRT/IGRT-Behandlung ist ein außerordentlich hoher Planungs- und Überwachungsbedarf im Zuge der gesamten Behandlung. Insbesondere im Anhörungstermin hat der beauftragte Sachverständige eindrucksvoll beschrieben, welch komplexer Zeitaufwand schon initial erforderlich ist, um eine sachgerechte Bestrahlung zu ermöglichen, wobei ein enges Zusammenspiel zwischen dem Strahlentherapeuten und weiterem medizinischen Personal (Medizinphysiker, MTA) zu erfolgen hat. Keinesfalls entfällt ein relevanter Zeitaufwand nach Bestrahlungsbeginn, denn in aller Regel muss eine zeitaufwendige Überprüfung und Überwachung vorgenommen werden, um eine sachgerechte und patientenschonende Bestrahlung zu erreichen. Weitere Einzelheiten hierzu erspart sich das Gericht und verweist auf die detaillierten Angaben des Sachverständigen im Anhörungstermin. Aus den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen folgt mithin, dass die strahlentherapeutische Behandlung nach IMRT/IGRT auch hinsichtlich des Merkmales Zeitaufwand als sehr komplexe und überaus zeitaufwendige medizinische Behandlung zu werten ist. Was das Merkmal „Art“ anbelangt, bleibt zu berücksichtigen, dass die IMRT/IGRT ebenso wie die IORT eine strahlentherapeutische Behandlungsmethode zum Gegenstand hat. Der Umstand, dass im Falle der IMRT/IGRT eine Vielzahl von Fraktionen erforderlich ist, rechtfertigt nicht die Annahme einer fehlenden Vergleichbarkeit, weil auf den Vergleich jeder einzelnen Bestrahlungssitzung zur IORT abzustellen ist. Zu Unrecht rügt die Streithelferin, der Sachverständige habe sich nicht damit auseinandergesetzt, ob im Falle der Behandlung des Beklagten tatsächlich ein erhöhter zeitlicher wie organisatorischer und personeller Aufwand angefallen sei. Dieser Einwand der Streithelferin ist rechtlich irrelevant. § 6 Abs. 2 GOÄ erfordert eine vergleichende Betrachtung verschiedener Behandlungsmethoden nach bestimmten, gesetzlich vorgegebenen Kriterien. Damit ist eine abstrakte Betrachtungsweise geboten, so dass es auf den konkreten Einzelfall nicht ankommen kann. Vor diesem Hintergrund sind die Ausführungen des Sachverständigen, die auf einen abstrakten Vergleich ausgerichtet sind, völlig korrekt und auch rational einsichtig. Ohne Erfolg argumentiert die Streithelferin dahin, eine Vergleichbarkeit könne allenfalls zur stereotaktischen Präzisionsbestrahlung bestehen, so dass im Ergebnis nur eine gedeckelte Abrechnung zulässig sei. Dieser Argumentation der Streithelferin stehen zunächst schon grundlegende Bedenken entgegen. Die Abrechnung der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung erfolgt ohnehin schon aufgrund einer Analogiebetrachtung zu Ziff. 5855 GOÄ. Dann aber leuchtet nicht ein, warum im Falle der IMRT/IGRT gerade eine Vergleichbarkeit zur analog abzurechnenden stereotaktischen Präzisionsbestrahlung vorgenommen werden sollte und auf diesem Wege eine Deckelung, die im Falle der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung konsensual praktiziert wird, für die IMRT/IGRT Anwendung finden sollte. Vielmehr hat ausschließlich eine Vergleichsbetrachtung zur IORT zu erfolgen und mithin eine Überprüfung der gesetzlich vorgegebenen Kriterien im Verhältnis zwischen IORT und IMRT/IGRT. Im Übrigen ist bei wertender Gesamtbetrachtung entgegen der Auffassung der Streithelferin ohnehin keine Vergleichbarkeit zwischen stereotaktischer Präzisionsbestrahlung und IMRT/IGRT gegeben. Zwar erfolgt auch bei der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung eine strahlentherapeutische Behandlung in mehrfachen Sitzungen. Ein grundlegender Unterschied besteht indessen zur IMRT/IGRT in der Strahlendosis und darin, dass bei der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung die Anzahl der Fraktionen von vorneherein begrenzt ist (vergleiche Übersicht Bl. 386 d. A.). Aus diesen Gründen verneint auch der Sachverständige … eine Vergleichbarkeit der streitgegenständlichen strahlentherapeutischen Behandlung mit der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung. Bei einer Analogbetrachtung nach § 6 Abs. 2 GOÄ darf das Honorargefüge der GOÄ nicht außer Betracht gelassen werden. Die von der Streithelferin vorgeschlagene – gedeckelte – Abrechnung führt im Ergebnis, wie dies der Sachverständige eingehend erläutert hat, zu einer eklatanten Kostenunterdeckung bei Vornahme der IMRT/IGRT. Dies hätte letztendlich zur Konsequenz, dass eine medizinisch indizierte – und den Patienten schonende – strahlentherapeutische Behandlung kostendeckend nicht abgerechnet werden könnte und mithin künftig wohl auch kaum angeboten würde. Die von dem Kläger und im Übrigen auch der Bundesärztekammer vorgeschlagene pauschale – ungedeckelte – Übernahme der Ziff. 5855 vermeidet dagegen solche Wertungswidersprüche und dient der pauschalen und endgültigen Abgeltung aller im Zusammenhang mit der IMRT/IGRT-Behandlung erbrachten sonstigen Leistungen. Aus dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme folgt mithin: Die IORT honoriert die Vornahme umfangreicher strahlentherapeutischer Leistungen im Rahmen einer Operation. Die IMRT/IGRT erfordert einen derart hohen personellen, planerischen und organisatorischen Aufwand, dass es erlaubt und geboten ist, jede einzelne Bestrahlungsleistung der IMRT/IGRT mit der intraoperativen Bestrahlung IORT zu vergleichen. Hierfür spricht auch, dass gerade die IMRT/IGRT eine überaus komplexe und schwierige ärztliche Leistung darstellt, wobei die Schwierigkeit der Leistungserbringung während der gesamten Bestrahlungsleistungen im Zuge der einzelnen Fraktionen andauert. Sämtliche Einwendungen der Streithelferin und des Beklagten hiergegen sind als widerlegt anzusehen. Ist somit der Berechnungsansatz des Klägers mit § 6 Abs. 2 GOÄ zu vereinbaren, ist die Liquidation des Klägers ersichtlich nicht zu beanstanden. Soweit die Streithelferin den Ansatz und die Vergütung der Ziff. 5357 GOÄ rügt, bleibt darauf hinzuweisen, dass die streitgegenständliche Rechnung eine solche Ziffer überhaupt nicht aufweist. Soweit die Rechnung des Klägers allerdings die Ziff. 5030 A GOÄ aufweist, ist das Klagevorbringen unschlüssig, weil von dem insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Kläger nicht konkret vorgetragen worden ist, inwiefern hinsichtlich dieser Leistungsposition die Voraussetzungen einer Analogbetrachtung zu Ziff. 5030 GOÄ erfüllt sein sollten. Zinsen kann der Kläger aus Verzug beanspruchen. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 2, 101, 709 S. 1 ZPO. Der Kläger nimmt den Beklagten auf Honorarzahlung in Anspruch. Der Kläger ist Direktor der Abteilung Strahlentherapie … und zur Liquidation behandelter Privatpatienten berechtigt. In der Zeit vom 23.05 bis zum 15.07.2011 behandelte er den an einem Bronchialkarzinom erkrankten Beklagten. Hierbei handelte es sich um eine strahlentherapeutische Behandlung (IMRT/IGRT-Bestrahlungsverfahren) mit einem Linearbeschleuniger. Mit seiner Liquidation vom 26.09.2014 (Bl. 4 ff. d. A.) stellte der Kläger dem Beklagten einen Gesamtbetrag von 11.391,07 € in Rechnung. In dieser Rechnung wird die IMRT/IGRT-Behandlung nach Ziff. 5855 analog GOÄ pro Fraktion abgerechnet. Auf diese Rechnung erstattete die Streithelferin einen Betrag in Höhe von 5322,89 € und verwies weiter darauf, dass eine ungedeckelte Analogberechnung nach Ziff. 5855 GOÄ nicht zulässig sei. Mit vorliegender Klage verlangt der Kläger den vollständigen Ausgleich seiner Liquidation vom 26.09.2014. Der Kläger trägt Folgendes vor: Die streitgegenständliche Liquidation vom 26.09.2014 sei korrekt und entsprechend den Grundsätzen der GOÄ erstellt. Diese Abrechnung folge unstreitig der aktuellen Empfehlung der Bundesärztekammer zur Abrechnung der modernen IMRT/IGRT-Verfahren, zu denen auch das streitgegenständliche Verfahren gehöre. Die entsprechenden Verfahren seien unstreitig in der GOÄ von 1996 noch nicht berücksichtigt, so dass die Bildung der Analogziffer 5855 A als Komplexziffer gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ erforderlich gewesen sei. Eine Mengenbegrenzung, die im Bereich der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung vorgenommen werde, sei nicht angebracht. Es gebe nämlich grundlegende Unterschiede zwischen der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung und der IMRT/IGRT-Behandlung. Bei letzterer seien in aller Regel 30 Fraktionen und mehr erforderlich, so dass die für die auf wenige Fraktionen angelegte stereotaktische Präzisionsbestrahlung vorgesehene Mengenbegrenzung völlig verfehlt wäre. Im Übrigen sei davon auszugehen, dass bei der IMRT/IGRT-Behandlung ein wesentlich erhöhter personeller wie zeitlicher Zeitaufwand während der gesamten Bestrahlungsleistungen notwendig sei. Der Kläger beantragt, den Beklagten zu verurteilen, an den Kläger 6068,18 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 29.10.2014 zu zahlen. Der Beklagte und die Streithelferin beantragen, die Klage abzuweisen. Sie treten dem Klagevorbringen des Klägers entgegen und verweisen auf Folgendes: Die analoge Heranziehung der Gebührenposition 5855 zur Berechnung der stattgehabten Bestrahlungen sei nicht gerechtfertigt. Die Abrechnung des Klägers entspreche nicht den Vorschriften der GOÄ und sei fehlerhaft überhöht. Bei der Ziff. 5855 GOÄ handele es sich um die intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen, wobei diese IORT nur einmalig, und zwar während einer Operation durchgeführt werde. Die IMRT werde vielfach mit bis zu 45 Bestrahlungen und außerdem unter nicht operativen Bedingungen durchgeführt, die Bestrahlungsformen IMRT und IORT seien daher weder hinsichtlich ihrer Menge und ihres Zeitaufwandes noch ihrer Art nach gleichwertige Leistungen. Dies gelte insbesondere im Hinblick auf den Zeitaufwand, wobei insoweit zu berücksichtigen bleibe, dass bei der IMRT unter Umständen anfänglich ein erhöhter Planungsaufwand anzunehmen sei, im Verlaufe der einzelnen Strahlungsleistungen allerdings der zeitliche Planungs- und Betreuungsaufwand erheblich abnehme. Eine Vergleichbarkeit bestehe hingegen hinsichtlich der sogenannten stereotaktischen Präzisionsbehandlung, bei der eine Mengenbegrenzung praktiziert werde. Eine sachgerechte Abrechnung der streitgegenständlichen Bestrahlungsleistungen könne daher nur nach den Grundsätzen zur stereotaktischen Präzisionsbestrahlung erfolgen, so dass der Kläger eine gedeckelte Abrechnung hätte vornehmen müssen. Zur Ergänzung des weitergehenden Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten gegenseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 05.05.2015 (Bl. 223 ff. d. A.) Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom 26.01.2016 (Bl. 270 ff. d. A.), das Ergänzungsgutachten vom 10.06.2016 (Bl. 320 ff. d. A.) wie auf die Sitzungsniederschrift vom 16.01.2017 (Bl. 457 ff. d. A.) verwiesen.