23 O 187/09

Erstattungskosten für immunologische Krebstherapie und PET/CT bei medizinischer Notwendigkeit • Private Krankenversicherung muss Kosten für immunologische Krebstherapie und PET/CT übernehmen, wenn die Behandlung zum Zeitpunkt ihres Einsatzes medizinisch notwendig und wissenschaftlich vertretbar war. • Medizinische Notwendigkeit beurteilt sich nach objektiven Befunden und dem Stand der medizinischen Erkenntnisse zum Behandlungszeitpunkt. • Verzugszinsen und vorprozessuale Rechtsverfolgungskosten sind bei endgültiger Leistungsverweigerung der Versicherung nach den §§ 280, 286, 288 BGB geltend zu machen. Der Kläger ist privat krankenversichert (Tarif ECO 2600). Nach Prostatakarzinom mit erfolglosen Operationen, Bestrahlung und Hormontherapie entwickelte er Knochenmetastasen. Er lehnte Chemotherapie ab und unterzog sich von Oktober 2007 bis März 2008 einer immunologischen Kombinationstherapie mit dendritischen Zellen, onkolytischen Viren und lokaler Hyperthermie sowie PET/CT-Kontrollen. Die Beklagte verweigerte die Kostenerstattung für die Behandlung und die PET/CT-Untersuchung mit der Begründung mangelnder medizinischer Indikation; sie erhob hilfsweise gebührenrechtliche Einwendungen gegen einzelne GOÄ-Positionen. Der Kläger klagte auf Erstattung der Behandlungskosten und vorprozessualer Rechtsanwaltskosten. Das Gericht ließ ein schriftliches medizinisches Sachverständigengutachten einholen. • Vertragsgrundlage sind §§ 1, 49, 178b Abs. 1 VVG a.F. in Verbindung mit § 1 MB/KK 94; Versicherungsfall setzt medizinisch notwendige Heilbehandlung voraus. • Medizinische Notwendigkeit bemisst sich nach den objektiven Befunden und dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand zum Zeitpunkt der Behandlung; vertretbar ist eine Therapie, wenn sie diagnostisch zutreffend und therapeutisch geeignet ist. • Das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T hat die medizinische Notwendigkeit der immunologischen Therapie und der PET/CT-Untersuchung überzeugend bestätigt; die Therapie war vor dem Hintergrund des Krankheitsstadiums und der begrenzten Erfolgsaussichten einer Chemotherapie sinnvoll. • Die Abrechenbarkeit der GOÄ-Ziffer 5431 neben 5489 ist möglich; der zweifache Steigerungssatz für Ziffer 5489 ist jedoch nicht gerechtfertigt, sodass ein Abzug von 87,43 € vorzunehmen ist. • Verzugszinsen sind gemäß §§ 280, 286, 288 BGB seit dem 26.08.2008 für den Hauptbetrag und seit Rechtshängigkeit (12.06.2009) für die vorprozessualen Rechtsverfolgungskosten zu gewähren. Die Klage war überwiegend begründet. Die Beklagte hat insgesamt 58.826,21 € zu zahlen (57.065,13 € Hauptforderung mit Verzugszinsen ab 26.08.2008 sowie 1.761,08 € vorprozessuale Rechtsverfolgungskosten mit Zinsen ab 12.06.2009). Ein Minderbetrag von 87,43 € wurde wegen nicht gerechtfertigtem zweifachen GOÄ-Steigerungssatz abgezogen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.