23 O 143/09

Versicherer kann Heilmittelrechnungen nicht durch nicht vereinbarte Preisliste oder Beihilfehöchstsätze kürzen • Bei privater Krankheitskostenversicherung sind nur vertraglich vereinbarte Entgeltregelungen maßgeblich; eine vom Versicherer nachträglich geltend gemachte Heilmittelpreisliste ist nicht anzuwenden, wenn sie nicht Vertragsbestandteil ist. • Die Begrenzung der Erstattung auf beihilfefähige Höchstsätze ist unzulässig, weil diese Sätze nicht die in Deutschland üblichen Preise wiedergeben. • Hat der Versicherer bereits Teilerstattungen vorgenommen, kann er die medizinische Notwendigkeit der Leistungen im Prozess nicht mehr ohne weiteres neu geltend machen. • Vorgerichtliche Anwaltskosten sind bei Verzug des Schuldners erstattungsfähig, allerdings nach dem tatsächlich maßgeblichen Streitwert und einer angemessenen Gebühr zu bemessen. Der Kläger, privat krankenversichert über einen Gruppenvertrag, machte Erstattung für von einem Physiotherapeuten erbrachte Behandlungen geltend. Die Beklagte zahlte nur teilweise und kürzte Rechnungen mit der Begründung, eine Heilmittelpreisliste gelte und die beihilfefähigen Höchstsätze seien überschritten; außerdem monierte sie bei drei Rechnungen fehlende bzw. unzureichende ärztliche Verordnungen. Der Kläger behauptete medizinische Notwendigkeit und übliche Preisvereinbarungen mit dem Therapeuten. Vorgerichtlich forderte er die Restzahlungen und geltend machte er auch Anwaltskosten. Streitpunkt war, ob die Heilmittelpreisliste Vertragsbestandteil ist, ob Kürzungen auf beihilfefähige Höchstsätze zulässig sind und ob die bestrittenen Rechnungspositionen erstattungsfähig sind. • Vertragliche Grundlage: Nach dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag hat die Beklagte die Kosten von Heilbehandlungen zu erstatten; die behauptete Heilmittelpreisliste ist nicht in den Vertrag einbezogen worden und wurde von der Beklagten nicht substantiiert dargetan. • Beihilfehöchstsätze: Die Kürzung auf beihilfefähige Höchstsätze ist unzulässig, weil diese Sätze fiskalische Aspekte berücksichtigen und daher nicht den in Deutschland üblichen Preisen entsprechen. • Teilzahlungen und Verzugseinrede: Da die Beklagte bereits Teilerstattungen vorgenommen hat, kann sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen im Prozess nicht mehr erfolgreich zur Gänze geltend machen; Ausnahmen wurden nur dort anerkannt, wo ärztliche Verordnungen tatsächlich nur für die Hälfte der abgerechneten Sitzungen vorlagen. • Substantiierung der Einwendungen: Die Beklagte hat ihr Bestreiten der Preisabsprachen zwischen Kläger und Therapeuten nicht ausreichend substantiiert, sodass dieses unbeachtlich blieb. • Zinsen und Kosten: Zinsansprüche ergeben sich aus §§ 286, 288 BGB; vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten sind wegen Verzuges erstattungsfähig, insoweit aber nach reduziertem Streitwert und niedrigerer Gebühr zu bemessen. • Abgrenzung Forderungsbeträge: Von der geltend gemachten Forderung wurden 335,00 € wegen nur für zehn verordnete Behandlungen nicht erstattungsfähig erkannt; die übrigen Forderungen wurden bestätigt. • Feststellungsklage: Der Feststellungsantrag, dass die Beklagte künftig die Erstattung nicht mehr auf beihilfefähige Höchstsätze beschränken darf, war begründet, weil diese Sätze keine vertragliche Grundlage darstellen. Die Klage war überwiegend begründet. Die Beklagte wurde zur Zahlung von insgesamt 3.302,50 € nebst Zinsen sowie weiteren 316,18 € nebst Zinsen verurteilt; im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Außerdem wurde festgestellt, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Versicherungsverhältnis nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der vom Kläger zu tragenden Kosten der Anrufung des unzuständigen Gerichts. Die Entscheidung stützt sich auf die vertragliche Erstattungspflicht der Beklagten, das Unterlassen der Einbeziehung der Heilmittelpreisliste in den Vertrag sowie die Unzulässigkeit einer pauschalen Kürzung auf Beihilfehöchstsätze; außerdem wurden Zinsen und vorgerichtliche Anwaltskosten in angepasster Höhe zugesprochen.