23 O 367/04

Unwirksamkeit unklarer Änderungs- und Begrenzungsklauseln in Gruppen-AVB; 100%‑Erstattung psychotherapeutischer Leistungen • Eine tarifliche nachteilige Änderung der AVB wird nicht Vertragsbestandteil, wenn sie nicht wirksam nach den vertraglich und gesetzlich vorgeschriebenen Formerfordernissen (hier Genehmigung und individuelle Benachrichtigung) in den Gruppenversicherungsvertrag eingeführt wurde. • Änderungsvorbehalte in Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem Verwender eine unbestimmte, nachteilige einseitige Leistungsbeschränkung ermöglichen, verstoßen gegen das Transparenzgebot des § 307 BGB und sind unwirksam. • Eine Klausel, die die Leistungspflicht von Psychotherapie an eine vorherige schriftliche Zusage knüpft, muss für den Versicherungsnehmer erkennbar die Bedingungen einer etwaigen Beschränkung festlegen; fehlt diese Transparenz, ist die Klausel unwirksam. • Erhöhungen eines betragsmäßig festgelegten Selbstbehalts können wirksam sein, wenn die Anpassung nach versicherungsmathematischen Grundsätzen, den gesetzlichen Vorgaben (z. B. §§ 178g VVG) und den einschlägigen Verfahrensanforderungen berechnet und mitgeteilt wurde. Der Kläger war seit 1988 über den Frankfurter Anwaltverein in einer Gruppen-Krankheitskostenversicherung der Beklagten (Tarif AM4) versichert. In den ursprünglichen Tarifbedingungen war ambulante ärztliche Heilbehandlung mit 100 % erstattungsfähig. Die Beklagte ließ 1993 eine Tarifänderung genehmigen, die Psychotherapien staffelte und ab Sitzung 241 eine Erstattung von 75 % vorsah; sie stützte sich zudem auf eine Klausel (§ 6 AVB-G), wonach Psychotherapie nur bei vorheriger schriftlicher Zusage erbracht werde. Der Kläger war ab 2002 in psychotherapeutischer Behandlung, erhielt Zusagen für eine bestimmte Sitzungszahl, die Beklagte regulierte aber teilweise nur mit 75 % und zog seit 2003 einen erhöhten Selbstbehalt heran. Der Kläger begehrte Feststellung der 100%-Erstattung, Rücknahme der Tarifänderung von 1993 und Zahlung offener Beträge; hilfsweise Zahlungen und Feststellung des ursprünglichen Selbstbehalts. Das Gericht musste klären, ob die 1993er Tarifänderung und die Zusage-/Begrenzungsklausel Vertragsbestandteil und wirksam sind sowie ob die Selbstbehaltserhöhungen zulässig waren. • Vertragsgrundlage sind §§ 3, 6 (1) des Gruppenversicherungsvertrages i.V.m. Ziffer 1 der AVB M‑Tarife (Fassung 11/86), die ambulante ärztliche Leistungen zu 100 % erstatten. • Die 1993 genehmigte Änderung der Ziffer 1.1 der M‑Tarife ist nicht Inhaltsbestandteil des zwischen den Parteien bestehenden Vertrags. Die Beklagte konnte nicht nachweisen, dass die erforderliche Benachrichtigung sowohl des Versicherungsnehmers (Frankfurter Anwaltsverein) als auch der einzelnen Versicherten wirksam erfolgt ist; damit fehlt die wirksame Einbeziehung. • § 18 AVB‑G, der eine einseitige Änderung der Vertragsbedingungen ermöglichen will, verstößt gegen das Transparenzgebot des § 307 BGB, weil er dem Verwender eine unbestimmte, nachteilige einseitige Beschränkung der Leistungsverpflichtung gestattet und den Versicherungsnehmer nicht hinreichend informiert. • Die Klausel in § 6 Abs. 6/7 AVB‑G, wonach Psychotherapie nur bei vorheriger schriftlicher Zusage geleistet werde, ist wegen fehlender Transparenz ebenfalls unwirksam nach § 307 BGB; sie lässt nicht erkennen, unter welchen Bedingungen und in welchem Umfang eine Zusage beschränkt werden kann. • Die Unwirksamkeit der genannten Klauseln bedeutet, dass die Beklagte psychotherapeutische ärztliche Leistungen nach den tariflichen 100 % zu erstatten hat, soweit Zahlungen offen sind. • Hinsichtlich der Selbstbehaltserhöhung zum 1.1.2003 kam das Gericht nach Beweisaufnahme (Sachverständigengutachten) zu dem Ergebnis, dass die Anpassung aktuariell und formell ordnungsgemäß vorgenommen wurde und die Voraussetzungen des § 178g VVG beachtet wurden; frühere Erhöhungen konnten nicht mehr geltend gemacht werden wegen Verwirkung. • Auf Grundlage der Leistungsabrechnungen ergab sich ein noch nicht regulierter Erstattungsanspruch des Klägers in Höhe von 6.797,28 €, verzinst nach §§ 288, 291 BGB. Die Klage war teilweise erfolgreich. Das Gericht stellte fest und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 6.797,28 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.07.2005. Zudem wurde festgestellt, dass die Ziffer 1.1 der AVB der M‑Tarife in der seit 1993 geänderten Fassung kein Vertragsbestandteil ist und die Beklagte psychotherapeutische ärztliche Leistungen nach dem Tarif zu 100 % zu erstatten hat. Die Hauptanträge des Klägers, insbesondere die generelle Feststellung zur Unwirksamkeit sämtlicher Änderungen, wurden nicht in vollem Umfang stattgegeben; insbesondere konnte der ursprünglich vereinbarte niedrigere Selbstbehalt nicht wiederhergestellt werden, weil die Anpassung zum 01.01.2003 wirksam war und frühere Einwendungen verwirkt sind. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger zu 3/10 und die Beklagte zu 7/10; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung.