8 O 1/22

Leitsatz: Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie (hier: verspäteter Beginn und Nichteinhaltung der Behandlungskontinuität) führen nicht per se zur Haftung des Behandlers für eingetretene Gesundheitsschäden, wenn die Behandlung unter Einhaltung des fachlichen Standards erfolgt ist.(Rn.19) Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des 1,1-Fachen des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Die Klage ist nicht begründet. Es bestehen keine Ansprüche der Klägerin aus § 280 Abs. 1 i. V. m. § 278 BGB oder aus § 831 BGB i. V. m. § 823 Abs.1 BGB. Es kann nicht festgestellt werden, dass die am 05.01.2021 durch den Zeugen [anonymisiert] erfolgte Physiotherapie in standardunterschreitender Weise durchgeführt worden wäre. Der Umstand, dass am Tag nach der streitgegenständlichen physiotherapeutischen Behandlung im Rahmen einer Röntgenuntersuchung des Thorax eine Fraktur der 5. Rippe links festgestellt worden ist, spricht zwar dafür, dass es zu dieser Rippenfraktur durch die physiotherapeutische Behandlung vom 05.01.2021 gekommen sein könnte. Allerdings kann nicht festgestellt werden, dass diese am 05.01.2021 durchgeführte Physiotherapie in standardunterschreitender Weise durchgeführt worden wäre. Wie der Sachverständige [anonymisiert] in der mündlichen Verhandlung ausführte, begründet auch eine durchgeführte Weichteilbehandlung das potentielle Risiko einer Rippenfraktur. Eine Weichteilbehandlung war aber in der vorliegenden Situation durchaus sachgerecht. Anhaltspunkte dafür, dass der Zeuge [anonymisiert] vorliegend eine nicht indizierte Mobilisation oder gar eine Manipulation durchgeführt hätte, liegen nicht vor. Der Zeuge [anonymisiert] bekundete, lediglich Massagetechniken angewendet zu haben, um die Spannung aus der Muskulatur paravertebral neben der Brustwirbelsäule zu nehmen. Er beschränkte sich auf diese Massagetechnik, da er mit der Patientin über die vorangegangene Operation gesprochen hatte, bei der ihr ein Teil einer Rippe ersetzt worden war. Daher habe er auf eine Mobilisierung bewusst verzichtet. Die angewendete Massagetechnik erfolgte nach seinen Angaben in der Weise, dass er von der Wirbelsäule ausgehend die Muskulatur nach außen schob. Er verwendete dabei einen zunächst geringen, dann etwas gesteigerten Druck, um auf diese Weise eine lokale Erwärmung und Stoffwechselerhöhung zu erreichen. Die Schubrichtung wähle er so, dass die Kraftwirkung nicht in das Gelenk hineinwirkt. Das stimmt durchaus überein mit den Bekundungen der [anonymisiert], die vortragen ließ, es habe sich um einen „leichten Druck, ähnlich einer Massage“ gehandelt (Schriftsatz v. 11.08.2022, S. 3,4; Bl. 85,86). Zudem ist in den Behandlungsunterlagen für den 5.1.2021 dokumentiert „WTT und Querdehnung mit niedriger Intensität“, was mit den Bekundungen des Zeugen übereinstimmt. Diese vom Zeuge bekundete Art der Weichteilbehandlung war auch in Anbetracht der immerhin zwei Monate zurückliegenden Operation durchaus angemessen. Der Sachverständige [anonymisiert] führte aus, dass es bei Weichteiltechniken um eine Art Vorbereitung der Mobilisation gehe, um die Weichteile zu lockern, bevor man Gelenke und Knochen mobilisiert. Die Weichteiltechniken können aber auch selbständig ohne nachfolgende Mobilisation sinnvoll angewendet werden, um das Gewebe weich zu machen und zu einer Stoffwechselverbesserung zu führen. Es ist somit davon auszugehen, dass der Zeuge [anonymisiert] hier nur eine Weichteiltechnik angewendet hat. Die Klägerin ist beweisfällig geblieben dafür, dass eine Mobilisation erfolgt wäre, was sie explizit auch gar nicht behauptet. Wenn es dann unter dieser Weichteiltechnik doch zu einer Rippenfraktur kommt, ist dieses dann nicht als zwingende Folge eines standardunterschreitenden Vorgehens angesehen werden, sondern als ein Unfall oder eine Komplikation der Behandlung. Was den Inhalt der ärztlichen Verordnung vom 20.11.2020 anbelangt, ist als Grund der Verordnung eine Funktionsstörung und Schmerzen durch eine Gelenkfunktionsstörung und Gelenkblockierung angegeben. Die vom Zeugen [anonymisiert] durchgeführte physiotherapeutische Behandlung bewegte sich im Rahmen der Verordnung. Es gab keinen Anlass für den Zeugen [anonymisiert], beim verschreibenden Arzt vor Beginn der Behandlung nachzufragen. In der Verordnung war eine spezielle Behandlung der Brustwirbelsäule nicht beschrieben. Wenn in der Verordnung eine Einengung der unteren Halswirbelsäule beschrieben ist, so bedeutet das nicht, dass der Physiotherapeut ausschließlich im Bereich der unteren Halswirbelsäule tätig werden darf, sondern die Verordnung umfasst dann auch die Bereiche, die damit in Zusammenhang stehen könnten (Sachverständiger S. 6 d. Protokolls d. mündl. Verhandlung, Bl. 166 d. A.). Bereits im schriftlichen Gutachten hatte der Sachverständige [anonymisiert] ausgeführt, dass die Qualifikation des Zeugen [anonymisiert] für die durchgeführte Behandlung aufgrund des Zertifikats für manuelle Therapie vom 05.12.2020 des Deutschen Verbandes für Physiotherapie, Arbeitsgemeinschaft manuelle Therapie, unzweideutig gegeben war. Soweit die Klägerin geltend macht, die Physiotherapie vom 05.01.2021 hätte aufgrund des Inhalts der Verordnung gar nicht durchgeführt werden dürfen, führt der entsprechende Vortrag der Klägerin ebenfalls nicht zur Haftung für den eingetretenen Rippenbruch. Soweit die Klägerin im Schriftsatz vom 07.02.2025 § 15 Abs. 1 der Heilmittelverordnung zitiert, trifft das Zitat, wonach die Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen nach Verordnung zu beginnen hat, nicht zu. § 15 Abs. 1 der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses, Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie), in der am 01.10.2020 in Kraft getretenen Fassung lautet: „Sofern die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt auf den Verordnungsvordruck keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn gemacht hat, soll die Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen begonnen werden.“ Erst die am 01.01.2021 in Kraft getretene Fassung der Heilmittel-Richtlinie lautet in § 15 Abs. 1: „Die Behandlung hat innerhalb von 28 Kalendertagen nach Verordnung zu beginnen.“ Zum Zeitpunkt der Ausstellung der Heilmittelverordnung am 20.11.2020 handelte es sich hinsichtlich des Beginns der Therapie mithin noch um eine „Soll-Vorschrift“. Schon deshalb ist es nicht als eindeutiger Verstoß gegen die Richtlinie zu bewerten, dass die Krankengymnastik nicht bis zum 18.12.2020 begann, sondern erst drei Tage später. Ein geringfügiger Verstoß gegen die Heilmittel-Richtlinie gemäß § 16 Abs. 2 liegt zwar insofern vor, als die in der Verordnung angegebene Therapiefrequenz für den Therapeuten bindend ist und in der Verordnung angegeben ist, dass die Anzahl der Therapien zweimal wöchentlich betragen soll. Diese Therapiefrequenz ist nicht eingehalten, da nach der ersten Physiotherapie am 21.12. die nächste erst am 05.01.2021 erfolgte. Auch liegt ein geringfügiger Verstoß gegen die Heilmittel-Richtlinie gemäß § 16 Abs. 3 darin, dass die Behandlung zwischen dem 21.12. und dem 05.01. 15 Kalendertage und damit länger als 14 Kalendertage unterbrochen wurde. Das bedeutet, dass die Verordnung gemäß § 16 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie ihre Gültigkeit verlor. Auf der Grundlage dieser Verordnung hätte bei strenger Betrachtung die Behandlung am 05.01.2021 somit nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden dürfen. Ein durch diese Behandlung erfolgter Rippenbruch wäre demnach dadurch verursacht, dass die Behandlung ohne gültige Verordnung durchgeführt wurde. Obwohl die haftungsbegründende Kausalität durchaus zu bejahen ist, kommt eine Haftung der Beklagten schon deshalb nicht in Betracht, weil sich nicht genau die Gefahr verwirklicht hat, vor der die jeweilige Verhaltensnorm (hier der Heilmittel-Richtlinie) schützen soll und weil der geltend gemachte Schaden nicht zu den Schäden zählt, für die die Haftungsnorm bei Verwirklichung des Risikos die Einstandspflicht gebietet. Die geltend gemachte Rechtsgutverletzung bzw. der geltend gemachte Schaden müssen nach Art und Entstehungsgeschichte unter den Schutzzweck der verletzten Norm fallen (BGH, Urteil v. 20.05.2014 - VI ZR 381/13; BGHZ 201, S. 263). Die nach § 92 Abs. 1 SGB V vom gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinie dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten (§ 1 Abs. 1 der Heilmittel-Richtlinie). Durch § 15 Abs. 1 der Richtlinie soll erreicht werden, dass die physiotherapeutische Behandlung in einem engeren zeitlichen Zusammenhang mit der ärztlichen Feststellung des Krankheitsbildes erfolgt. Es soll erreicht werden, dass Krankheitsbilder durch verspätete Behandlung nicht verschlimmert werden. Ebenfalls verfolgt die Regelung in § 16 Abs. 2 u. 3 der Richtlinie das Ziel, dass die einzelnen Behandlungen einer Physiotherapie in einem zeitlichen eng zusammenhängendem Muster erfolgen, damit eine Behandlung auf der vorangegangenen Behandlung aufbauen kann, ebenfalls, um einen guten Behandlungserfolg zu gewährleisten. Die Behandlungsmaßnahmen dienen gemäß § 1 Abs. 1 einer „ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten“. Die Heilmittelrichtlinie enthält dagegen keine Vorgaben zum Inhalt der Behandlung, etwa, welche Arten der physiotherapeutischen Maßnahmen bei welchem Patienten angewendet werden dürfen oder nicht. Diese Fragen werden durch die allgemeinen Standards der Physiotherapie erfasst, während die Heilmittel-Verordnung die Effizienz und Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Maßnahmen zur Erreichung eines bestmöglichen Heilerfolges, aber auch im Interesse der Krankenkassen unter Berücksichtigung eines angemessenen Aufwandes im Auge hat. Zu der Rippenfraktur ist es ersichtlich nicht deshalb gekommen, weil der Fortsetzungstermin der Physiotherapie nicht am 04.01.2021, sondern erst einen Tag später erfolgt ist. Ein Rippenbruch hätte auch bei einer vergleichbaren Physiotherapiemaßnahme am 04.01.2021 eintreten können. Die vorangegangene Operation vom 03.11.2020 lag schon zwei Monate zurück und dort wurde auch nicht die Rippe reseziert, die am 06.01.2021 als gebrochen festgestellt wurde. Gegenstand der Operation vom 03.11.2020 war die 6. Rippe auf der linken Seite, gebrochen ist die 05. Rippe linksseitig. Darauf, dass die Vorschriften der §§ 15 und 16 der Heilmittelrichtlinie nicht den Zweck verfolgen, Sekundärschädigungen von Patienten durch bestimmte angewendete Techniken während der Behandlung zu vermeiden, hatte die Kammer in der mündlichen Verhandlung hingewiesen. Hinzu kommt, dass die physiotherapeutische Behandlung des Zeugen eine gültige ärztliche Verordnung nur im Hinblick auf die Erstattung der Kosten durch die Krankenkasse der Klägerin erforderte, im Übrigen die physiotherapeutische Behandlung des Zeugen aber auch ohne (gültige) ärztliche Verordnung zulässig gewesen wäre. Die Klägerin hätte sich auf eigene Kosten ohne weiteres behandeln lassen können, ohne dass die Heilmittelrichtlinie zu beachten gewesen wäre. Die Ausführungen der Klägerin im nachgelassenen Schriftsatz vom 07.02.2025 sind daher unerheblich. Es kommt insbesondere auch nicht darauf an, wer den handschriftlichen Eintrag über den Behandlungsbeginn in der Verordnung getätigt hat. Wäre der handschriftliche Eintrag nicht durch das Personal der Arztpraxis erfolgt, wäre das zwar eine strafbare Urkundenfälschung. Das wäre aber ebenfalls keine Rechtsnorm, die den Zweck hätte, körperliche Schäden durch Falschbehandlung zu vermeiden. Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 709 ZPO. Die [anonymisiert] geborene Klägerin macht Schadensersatzansprüche wegen einer physiotherapeutischen Behandlung vom 05.01.2021 durch den angestellten Physiotherapeuten der Beklagten, den Zeugen [anonymisiert], geltend. Bei der Klägerin war am [anonymisiert].11.2020 im Universitätsklinikum in Kiel ein Teil der 6. Rippe links wegen eines Knochentumors entfernt worden. Ein Teil der Lungenwand wurde dabei entfernt. Nach der Entlassung der Klägerin am [anonymisiert].11.2020 stellte der behandelnde Orthopäde [anonymisiert] am 20.11.2020 eine Verordnung zu sechs manuellen Therapien aus, wobei die Anzahl pro Woche zweimal betragen sollte. In der Verordnung war als Diagnose eine primäre Arthrose sonstiger Gelenke, sonstige Lokalisationen (Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule) angegeben sowie Funktionsstörungen/Schmerzen durch Gelenkfunktionsstörung, Gelenkblockierung (auch ISG oder Kopfgelenke). Als Therapieziel genannt wurde eine Funktionsverbesserung. Weiter heißt es: „MRT: degenerative Veränderungen mit foraminaler Einengung der unteren HWS.“ In der Verordnung ist handschriftlich eingetragen ein Behandlungsbeginn am 21.12.2020. Die erste Behandlung nach dieser Verordnung erfolgte am 21.12.2020. Die Klägerin informierte den behandelnden Physiotherapeuten, den Zeugen [anonymisiert] über die vorangegangene Operation im UKSH. Bereits vorher hatten Lymphdrainagen stattgefunden. Am 05.01.2021 erfolgte eine weitere Manualtherapie durch den Zeugen [anonymisiert]. Der Zeuge [anonymisiert] führte zunächst die manuelle Lymphdrainage durch und forderte die Klägerin anschließend auf, sich bäuchlings auf die Behandlungsliege zu legen. Der Zeuge [anonymisiert] begann alsdann rechts und links der Wirbelsäule mit einer leichten druckausübenden Massage. Dabei kam es zu einem Knacken. Der Zeuge [anonymisiert] beendete die Behandlung. Die Klägerin ließ am Folgetag eine Röntgenaufnahme erstellen, bei welcher eine Fraktur der 5. Rippe links festgestellt wurde. Hierfür beansprucht die Klägerin ein Schmerzensgeld von 15.000,00 €, einen Verdienstausfallschaden in Höhe von 4.304,63 €, die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung künftiger Schäden und die Freistellung von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten. Die Klägerin meint, die Behandlungsmaßnahmen seien entgegen der ärztlichen Verordnung nicht rechtzeitig begonnen und nicht in der in der Verordnung angegebenen Frequenz von 2mal wöchentlich durchgeführt worden, sodass die Verordnung zum Zeitpunkt der Behandlung am 05.01.2021 ungültig gewesen sei. Die Klägerin habe am 07.01.2021, als sie sich nach der Lymphdrainage mit dem Bauch nach unten auf die Liege habe legen sollen, darauf hingewiesen, dass dieses mit Schmerzen verbunden sei. Der Zeuge [anonymisiert] habe gleichwohl darauf bestanden. Nur unter Schmerzen habe die Klägerin diese Position einnehmen können und sie habe wegen der Schmerzen ihren Oberkörper auch nicht vollständig ablegen können. Der Zeuge [anonymisiert] habe dann seitlich an der Wirbelsäule leichten Druck ausgeübt, ähnlich einer Massage. Daraufhin habe es auf der linken Seite sogleich geknackt und die Klägerin habe einen starken stechenden Schmerz und ein Spannungsgefühl im früheren Operationsbereich wahrgenommen. Das habe sie dem Zeugen [anonymisiert] auch mitgeteilt. Sie habe beim Verlassen der Praxis auch bemerkt, dass sie deutlich schlechter Luft bekam und nicht mehr richtig durchatmen habe können. Der Zeuge [anonymisiert] habe die Physiotherapie fehlerhaft durchgeführt. Er hätte jedenfalls bei dem verordnenden Arzt Rücksprache nehmen müssen. Wegen der Folgen und der entstandenen Schäden wird verwiesen auf die Ausführungen ab Seite 4 der Klageschrift vom 04.01.2022. Die Klägerin beantragt, 1. die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen konkrete Höhe ins Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens aber 15.000,00 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.09.2021 zu zahlen. 2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Verdienstausfallschaden in Höhe von 4.304,63 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.09.2021 zu zahlen. 3. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche weitere materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die auf der streitgegenständlichen Behandlung beruhen, nicht von den vorstehenden Klaganträgen erfasst und nicht auf Dritte oder Sozialversicherungsträger übergegangen sind. 4. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von außergerichtlich entstandenen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 2.296,70 € freizustellen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte meint, die Behandlung sei entsprechend den Vorgaben der Verordnung erfolgt. Wegen der Beschwerden der Klägerin seien lediglich Weichteiltechniken durch den Zeugen [anonymisiert] angewendet worden mit niedriger Intensität. Von einer umfangreichen manuellen Therapie sei abgesehen worden. Die Klägerin habe während der Behandlung keine Schmerzen angegeben. Eine Verletzung der Klägerin im Zusammenhang mit der Behandlung werde bestritten. Es wird bestritten, dass die Rippenfraktur durch die Behandlung des Zeugen [anonymisiert] eingetreten sei. Die Behandlung der Klägerin sei lege artis erfolgt. Das Gericht hat ein schriftliches Sachverständigengutachten des physiotherapeutischen Sachverständigen [anonymisiert] eingeholt. Wegen des Gutachtens vom 25.04.2023 wird verwiesen auf Bl. 126 - 132 d. A. Ergänzend hat die Kammer in der mündlichen Verhandlung vom 17.01.2025 den Sachverständigen [anonymisiert] gehört sowie als Zeugen den behandelnden Physiotherapeuten, den Zeugen [anonymisiert], vernommen. Die Klägerin wurde persönlich gehört. Es wird insoweit verwiesen auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 17.01.2025 (Bl. 161 - 167 d. A.). Die Parteien hatten Gelegenheit, sich sowohl zum schriftlichen Gutachten wie auch zum Ergebnis der Beweisaufnahme schriftsätzlich zu äußern.