4 O 140/09

Erstattung von Kosten einer ICSI-Behandlung; Indikation und Kürzung überhöhter Gebühren • ICSI war medizinisch indiziert und somit erstattungsfähig bei sehr niedriger Spermiendichte des Ehemannes. • Die Höhe der Abrechnung ist teilweise zu kürzen, wenn Gebührenfaktoren nicht ausreichend begründet sind. • Eine Versicherte Leistungsfreiheit nach § 12 Abs. 3 VVG a.F. setzt eine nachweisbare und sichere Zustellung des Ablehnungsschreibens voraus. • Vorgerichtliche Anwaltskosten sind erstattungsfähig, wenn ihre Höhe unstreitig oder nachgewiesen ist. Der Kläger fordert Erstattung von Behandlungskosten aus einer privaten Krankenversicherung für eine beim seiner Ehefrau durchgeführte ICSI-Befruchtungsbehandlung. Die Ehefrau wies keine Fertilitätsstörungen auf; bei dem Kläger wurde jedoch eine stark verringerte Spermiendichte festgestellt. Die Beklagte erteilte eine Kostendeckungszusage für eine IVF, der behandelnde Arzt führte nach Beratung jedoch eine ICSI durch, die zur Schwangerschaft führte. Der Arzt stellte zwei Rechnungen über zusammen 9.270,08 €, von denen die Beklagte bereits Teilbeträge erstattete, die restlichen Forderungen streitig sind. Die Beklagte verweigert Zahlung mit der Begründung fehlender Indikation und Leistungsfreiheit nach § 12 Abs. 3 VVG a.F. wegen eines Ablehnungsschreibens vom 15.03.2006. Das Gericht ließ ein fachärztliches Gutachten einholen und hörte den Kläger zur Zugangsfrage an. • Beweisaufnahme ergab, dass die ICSI bei einer Spermiendichte von unter 20% des Durchschnitts medizinisch erforderlich und erfolgversprechender als eine IVF war; es bestehen keine medizinischen Vorgaben, zunächst IVF durchzuführen. • Der Sachverständige, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, hat die Indikation und Behandlungsweise nachvollziehbar und überzeugend dargelegt; die gerichtliche Überzeugung stützt sich auf seine schriftlichen und mündlichen Ausführungen. • Die Abrechnung ist in Teilen zu beanstanden: Die Anwendung des 3,5fachen Gebührenfaktors bei Ziffer A1114 ist nicht ausreichend begründet; diese Posten sind auf den 2,5fachen Faktor zu kürzen, während andere Positionen (z. B. Fertilisierung und Einfrieren von 13 Eizellen) medizinisch gerechtfertigt sind. • Die Beklagte kann sich nicht erfolgreich auf Leistungsfreiheit nach § 12 Abs. 3 VVG a.F. berufen, weil sie keinen nachweisbaren Zugang ihres Ablehnungsschreibens belegt hat; Zweifel am Zugang führen zu Lasten der Beklagten. • Die vorgerichtlichen Anwaltskosten sind in der geltend gemachten Höhe unstreitig und deshalb zu ersetzen; die geringfügige Kürzung der Hauptforderung ändert hieran nichts; nach § 92 Abs. 2 ZPO trägt die Beklagte die gesamten Kosten des Rechtsstreits. Der Kläger obsiegt überwiegend. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 7.105,86 € nebst Zinsen seit dem 26.09.2005 sowie vorgerichtliche Anwaltskosten von 661,16 € nebst Zinsen seit dem 06.01.2009 zu zahlen; die Klage im Übrigen wird abgewiesen. Die Entscheidung stützt sich auf die Feststellung der medizinischen Erforderlichkeit der ICSI und auf die teilweise Kürzung überhöhter Gebührenpositionen. Ein Anspruchsausschluss nach § 12 Abs. 3 VVG a.F. konnte die Beklagte nicht durch nachweisbare Zustellung ihres Ablehnungsschreibens begründen, weshalb ihr Einwand scheitert. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens; das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.