2 O 252/14

Erstattungsanspruch für LASIK begrenzt auf GOÄ-Höchstsätze • Eine LASIK-Operation kann bei objektiven Befunden medizinisch notwendig und somit Versicherungsfall sein. • Tarifliche Begrenzungen auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen sind wirksam und bestimmen die Erstattungsgrenze. • Bei Analogabrechnungen sind die in der GOÄ vorgesehenen Mindest- und Höchstsätze auch auf die Analogbewertung anzuwenden. • Der Versicherer trägt die Kosten bis zu den jeweiligen Höchstsätzen; darüber hinausgehende Forderungen sind nicht erstattungsfähig. Der Kläger (geb. 1964) war bei der Beklagten seit 1995 privat krankenversichert im Tarif ASZ/SB30 mit 2.700 € Selbstbehalt. Wegen Hyperopie und Astigmatismus ließ er am 27.01.2014 beidseitig eine Excimer-LASIK durchführen; die Rechnung des Augenarztes betrug 5.202,94 €. Die Beklagte lehnte zunächst die Erstattung ab, bot später eine Teilzahlung an. Der Kläger verklagte die Beklagte auf Erstattung; einen Teil der Klage nahm er im Umfang des Selbstbehalts zurück. Streitgegenstände waren die medizinische Notwendigkeit der LASIK und die Höhe erstattungsfähiger Gebühren, insbesondere Abrechnung nach GOÄ-Ziffern 1345 und 5855 zum Teil analog sowie deren Steigerungssätze. Das Gericht ließ ein schriftliches Sachverständigengutachten einholen. • Versicherungsfall setzt medizinisch notwendige Heilbehandlung voraus; LASIK ist als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren zur Korrektur der Hyperopie geeignet und war bei den objektiven Befunden des Klägers nicht kontraindiziert. • Zur Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit kommt es auf objektive medizinische Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung an; Erfolgssicherheit ist nicht erforderlich, es genügt die vertretbare Eignung. • Die tariflichen Bedingungen begrenzen die Erstattung auf die Höchstsätze der einschlägigen Gebührenordnungen; dieser Begriff ist verständlich und wirksam und verstößt nicht gegen Transparenz- oder Inhaltskontrolle. • Die GOÄ sieht Höchst- bzw. Staffelwerte vor; diese gelten auch für Analogabrechnungen nach §6 Abs.2 GOÄ und sind bei der Erstattung zugrunde zu legen. • Sachverständiger bestätigte, dass der erhöhte apparative Aufwand die Überschreitung des Regelgebührenrahmens medizinisch begründen kann, jedoch nur bis zu den in den GOÄ vorgesehenen Höchstsätzen. • Rechtsfolgen: Abrechnung nach GOÄ Nr.1345 ist bis zum 3,5-fachen Satz und nach GOÄ Nr.5855 bis zum 2,5-fachen Satz erstattungsfähig; die darüber hinaus gehenden Beträge sind nicht zu erstatten. • Vorgerichtliche Anwaltskosten sind nach dem verbleibenden Streitwert zum 1,3-fachen Satz zu ersetzen; Zinsen folgen aus §§286,288 BGB. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Die Beklagte hat dem Kläger 1.810,38 € nebst Zinsen seit dem 13.02.2014 sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 255,85 € nebst Zinsen seit dem 15.10.2014 zu zahlen. Die Erstattung bemisst sich nach den tariflichen Bedingungen; die GOÄ-Leistungen sind bis zu den dort vorgesehenen Höchstsätzen zu ersetzen, sodass die vom Arzt in Rechnung gestellten höheren Steigerungssätze teilweise zu kürzen waren. Die weiteren, über die Höchstsätze hinausgehenden Forderungen des Klägers wurden abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits wurden gegeneinander aufgehoben.