2 O 248/07

Keine Erstattung von Behandlungskosten bei Behandlung durch medizinische Gesellschaft • Versicherer ist zur Erstattung von Behandlungskosten nur verpflichtet, wenn die Voraussetzungen der einschlägigen Tarifbestimmungen (MB/KK 94) erfüllt sind. • Eine GmbH kann nicht als "niedergelassener approbierter Arzt" i.S.v. § 4 Abs. 2 MB/KK 94 gelten; von der Gesellschaft erbrachte Leistungen sind nicht nach § 4 Abs. 2 erstattungsfähig. • Die N Privatkliniken GmbH erfüllte nicht die Merkmale eines Krankenhauses i.S.v. § 4 Abs. 4 MB/KK 94 und § 2 KHG, sodass insoweit keine Erstattungspflicht der Versicherung besteht. Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Wegen schwerer Schlafstörungen und schlafbezogener Atemstörungen ließ sich der Kläger medizinisch untersuchen und reichte einen Heil- und Kostenplan für einen operativen Eingriff ein. Die N Privatkliniken GmbH übernahm Planung und Abrechnung; der Eingriff erfolgte im Evangelischen Krankenhaus P durch einen Arzt, der für die Privatkliniken tätig war. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, es liege keine medizinische Indikation vor und die Behandler/Einrichtung erfüllten nicht die tariflichen Voraussetzungen. Der Kläger zahlte Rechnungen über insgesamt 5.243,46 € und verlangt deren Erstattung inklusive Anwaltskosten. Die Beklagte bestreitet die Erstattungspflicht insbesondere wegen fehlender Krankenhauseigenschaft der Privatkliniken und weil die Privatkliniken keine niedergelassenen approbierten Ärzte darstellen. • Die Klage ist unbegründet; der erstattungsbegründende Anspruch fehlt. • Zutreffend kommt es nicht entscheidend darauf an, ob die Behandlung medizinisch notwendig war, weil die Leistungen bereits nicht unter die tariflichen Leistungspflichten fallen. • § 4 Abs. 4 MB/KK 94 gewährt Wahlrecht zu öffentlichen und privaten Krankenhäusern; die N Privatkliniken GmbH erfüllt die Merkmale eines Krankenhauses nach § 2 KHG und § 4 Abs. 4 MB/KK 94 nicht: keine Unterbringung/Verpflegung, keine eigenen medizinisch-technischen Mindeststandards, keine ständige ärztliche Leitung und keine Konzession zum relevanten Zeitpunkt. • Dass die Operation im Evangelischen Krankenhaus stattfand, ändert nichts, weil Vertragsschluss und Rechnungsstellung durch die N Privatkliniken sowie die Erbringung der Leistungen durch deren angestellten Arzt erfolgten. • Für den Fall, dass einzelne Posten als ambulante Leistungen zu qualifizieren wären, greifen die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 MB/KK 94 nicht: Eine juristische Person ist kein niedergelassener approbierter Arzt, und angestellte/gesellschaftlich tätige Ärzte gelten nicht als niedergelassen; eine Ausnahme für privatliquidierende Krankenhausärzte liegt nicht vor. • Folglich besteht weder Erstattungsanspruch für die Rechnungen noch Anspruch auf die geltend gemachten Nebenforderungen (Anwaltskosten). • Kostenentscheidung stützt sich auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO; vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger erhält keine Erstattung der in Rechnung gestellten 5.243,46 € und auch keine Erstattung seiner Anwaltskosten, weil die in Rechnung stellende N Privatkliniken GmbH nicht die Voraussetzungen eines Krankenhauses nach § 4 Abs. 4 MB/KK 94 und § 2 KHG erfüllt und zudem keine erstattungsfähige Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt im Sinn des § 4 Abs. 2 MB/KK 94 vorliegt. Die Beklagte ist daher nicht leistungs- und erstattungspflichtig. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.