2 O 188/92

Tenor Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.175,60 DM (i.W. sechstausendeinhundertfünfundsiebzig 60/100 Deutsche Mark) nebst 4 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu 62 % und die Klägerin zu 38 %. Die Kosten der Streithilfe trägt die Beklagte zu 62 % und der Streithelfer zu 38 %. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin gegen Sicherheitsleistung von 9.500 DM. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung von 800 DM abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Beklagte kann die Vollstreckung des Streithelfers durch Sicherheitsleistung von 950 DM abwenden, wenn nicht der Streithelfer zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet. 1 T a t b e s t a n d 2 Die Klägerin unterhielt bei der Beklagten eine private 3 Krankenversicherung. Dem Vertrag lagen Allgemeine Versicherungsbedingungen 4 der Beklagten entsprechend den MB/KK 76 5 zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 740 waren Zahnbehandlungskosten 6 zu 75 % zu erstatten, hinsichtlich der Kosten von 7 Zahnersatz und Kieferorthopädie war eine 50%ige Erstattung 8 vorgesehen. 9 In den Jahren 1988 bis 1990 unterzog sich die Klägerin einer 10 umfassenden Zahnbehandlung. Vor der Behandlung wurden hinsichtlich 11 einzelner Maßnahmen Honorarvereinbarungen getroffen, 12 nach denen der vier- bis zehnfache Gebührensatz zu 13 vergüten war. Die Vereinbarungen erfolgten auf 14 vorformulierten Schriftstücken, in die lediglich die Gebührenziffern 15 und der vereinbarte Faktor eingetragen wurden. 16 Der behandelnde Zahnarzt liquidierte zunächst mit Rechnung 17 vom 23.11.1989 13.955,34 DM. Diese Rechnung ist nicht Gegenstand 18 des Rechtsstreits. 19 Für zwei weitere Rechnungen des Zahnarztes vom 14.04.1991 und 20 23.04.1991 lehnte die Beklagte die Erstattung teilweise ab. 21 Die Rechnung vom 14.04.1991 verhält sich über Eigenlaborkosten 22 in Höhe von 18.981,49 DM. 23 Die Beklagte erkannte 11.641,40 DM als erstattungsfähige Kosten an. 24 Für den Differenzbetrag von 7.340,09 DM 25 macht die Klägerin die 50%ige Erstattung geltend. 26 In der Rechnung vom 23.04.1991 sind sowohl Zahnbehandlungs als 27 auch Zahnersatzkosten, sowie der Rechnungsbetrag über 28 Laborkosten vom 14.04.1991 enthalten. Der Gesamtbetrag lautet 29 auf 44.250,45 DM. 30 Bereinigt um den Rechnungsbetrag vom 14.04.1991 verbleiben 31 25.268,96 DM, von denen die Beklagte 12.805,39 DM anerkannte. 32 Von den gekürzten Positionen dieser Rechnung entfallen 33 11.909,94 DM auf Zahnersatzkosten und 291,69 DM 34 auf Zahnbehandlungskosten, für die die Klägerin die 50%ige 35 bzw. die 75%ige Erstattung verlangt. 36 Die Klägerin macht mithin einen Erstattungsbetrag in Höhe von 37 3.670,04 DM aus der Rechnung vom 14.04.1991 geltend. 38 Aus der Rechnung vom 23.04.1991 fordert sie von der Beklagten 39 noch 5.954,97 DM für Zahnersatzkosten und 218,76 DM 40 für Zahnbehandlungskosten. Daraus errechnet sich die Klageforderung 41 von 9.483,77 DM. 42 In der Rechnung vom 23.04.1991 war eine stichwortartige Kurzbegründung 43 für die in Ansatz gebrachten Gebühren enthalten. 44 Mit Schreiben vom 08.10.1991 wurde die Beklagte von dem Be- 45 vollmächtigten der Klägerin mit Fristsetzung bis zum 46 20.10.1991 zur Zahlung aufgefordert. 47 Die Klägerin behauptet, alle Behandlungsmaßnahmen seien nach 48 Art und Maß medizinisch notwendig gewesen. Die in Rechnung 49 gestellten Gebührensätze seien auch angemessen, da die Behandlung 50 medizinisch besonders schwierig gewesen und das 51 Behandlungsergebnis überdurchschnittlich hochwertig ausgefallen sei. 52 Die Klägerin ist zudem der Ansicht, die teilweise Überschreitung 53 des Gebührenrahmens der GOZ sei gerechtfertigt, da 54 der behandelnde Zahnarzt überdurchschnittlich qualifiziert 55 und besonders anerkannt sei. 56 Mit Schriftsatz vom 15.09.1992 ist dem behandelnden Zahnarzt 57 von der Klägerin der Streit verkündet worden (vgl. Bl. 88 bis 58 89 d.A.). Der Streitverkündete ist daraufhin mit Schriftsatz 59 vom 14.10.1992 dem Rechtsstreit auf Seiten der Klägerin als 60 Nebenintervenient beigetreten (vgl. Bl. 99 d.A.). 61 Die Klägerin beantragt, 62 die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.843,77 DM nebst 63 12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen. 64 Die Beklagte beantragt, 65 die Klage abzuweisen. 66 Der Nebenintervenient beantragt, 67 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.843,77 DM 68 nebst 12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen. 69 Die Beklagte bestreitet teilweise die medizinische Notwendigkeit 70 der Behandlung und die Angemessenheit des Honorars, da 71 keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten vorgelegen 72 hätten. Vielmehr seien teilweise kosmetische Gesichtspunkte 73 berücksichtigt worden, da die Klägerin Fotomodell sei. Die 74 Beklagte nimmt dabei im einzelnen Bezug auf ein von ihr ver- 75 anlaßtes Privatgutachten des F vom 25.06.1991 76 (vgl . Anlage zum Schriftsatz vom 13 . 05 . 1992 ) . 77 Sie behauptet, die Begründungen für die Überschreitungen des 78 Gebührenrahmens seien nicht ausreichend, insbesondere sei die 79 besondere Qualifikation des behandelnden Arztes unerheblich. 80 Gleiches gelte hinsichtlich der erwarteten und angestrebten 81 herausragenden Qualität. Die abgerechneten Praxis- und 82 Materialkosten seien teilweise bereits durch die Vergütung 83 für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen mitabgegolten. 84 Die Beklagte ist der Ansicht, die Rechnungen seien wegen des 85 Begründungsmangels noch nicht fällig. Darüber hinaus seien 86 die Honorarvereinbarungen wegen Verstoßes gegen das AGB-Gesetz 87 unwirksam, da sie mit wesentlichen Grundgedanken der 88 GOZ nicht in Einklang stünden. 89 Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund des Beweisbeschlusses 90 vom 23.07.1992 und des Beschlusses vom 11.11.1992 durch Einholung 91 eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen 92 des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des 93 I (Bl. 132 bis 146 d.A.) und auf dessen weitere 94 gutachterliche Stellungnahme vom 02.01.1994 (Bl. 252 bis 259 95 d.A.) Bezug genommen. 96 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes 97 wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und auf die zwischen 98 den Parteien gewechselten Schriftsätze verwiesen. 99 Entscheidungsgründe 100 Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. 101 Im übrigen ist sie unbegründet. 102 Die Klägerin hat gegen die Beklagte aus dem Krankenversicherungsvertrag 103 nach Maßgabe des vereinbarten Tarifs 740 104 noch einen Kostenerstattungsanspruch, der sich für die 105 Rechnung vom 14.04.1991 auf 3.595,29 DM und für die Rechnung 106 vom 23.04.1991 auf 2.580,31 DM beläuft. Insoweit waren die 107 von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen der von der 108 Klägerin getätigten notwendigen Aufwendungen für die Zahnbehandlung 109 nicht gerechtfertigt. 110 Gem. § 1 Abs. 2 Satz 1 der dem Vertrag zugrundeliegenden 111 Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist der Versicherungsfall 112 die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten 113 Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Die 114 medizinische Notwendigkeit ist damit zentrale Leistungsvoraussetzung, 115 für die der Versicherungsnehmer die Darlegungs- 116 und Beweislast trägt (vgl. Bach/Moser, § 1 MB/ KK 117 Rdnr. 19). Ihr Vorliegen bestimmt sich allein nach objektiven 118 Kriterien und nicht nach der Beurteilung des behandelnden 119 Arztes (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK Anm. 2) B.a)). Sowohl 120 die Behandlung als solche als auch jede einzelne Maßnahme muß 121 erforderlich sein. 122 Hinsichtlich dar Maßnahmen, die unter dem 23.04.1991 abgerechnet 123 wurden, sieht die Kammer das Vorliegen der 124 medizinischen Notwendigkeit dem Grunde nach mit Ausnahme von 125 zwei Positionen als erwiesen an. Der mit der Gutachtenerstattung 126 beauftragte Sachverständige I hat zur 127 Überzeugung des Gerichts ausgeführt, daß die Behandlungsmaßnahmen 128 im wesentlichen primärmedizinisch notwendig waren 129 (vgl. Bl. 143d.A.). lediglich der in der Behandlungssitzung 130 vom 27.09.1990 an Zahn 15 und Zahn 16 durchgeführte 131 Schraubenaufbau, der unter den Positionen 219 der Rechnung 132 vom 23.04.1991 liquidiert wurde, war nach den Feststellungen 133 des Gutachters nach der GOZ nicht berechenbar (vgl. Bl. 136 134 und 259 d.A.). Aufgrund dessen reduzieren sich die 135 erstattungsfähigen Kosten um einen Betrag von 227,70 DM. Die 136 Tatsache, daß mit der prothetischen Versorgung sekundär auch 137 ästhetische Belange verbunden waren, läßt die medizinische 138 Notwendigkeit der übrigen Behandlungsmaßnahmen dagegen 139 grundsätzlich nicht entfallen. 140 Zu erstatten sind die getätigten Aufwendungen allerdings auch 141 nur insoweit, als sie auch der Höhe nach notwendig waren. Für 142 die vorliegend vom Nebenintervenienten in Ansatz gebrachten 143 Honorare ist dies zu bejahen, soweit die Leistungen bis zu 144 einem 3,5fachen Satz abgerechnet wurden. Hinsichtlich der mit 145 höheren Sätzen liquidierten Maßnahmen ist die Erstattungspflicht 146 der Beklagten ebenfalls nur bis zu dem 3,5fachen 147 Abrechnungsfaktor gegeben. 148 Die für medizinische Behandlungen aufgewendeten Entgelte sind 149 dann als notwendig anzusehen, wenn sie angemessen sind. Einen 150 wichtigen Anhaltspunkt für die Angemessenheit bieten die 151 amtlichen Gebührenordnungen (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK 152 Anm. 2) C.). Bei überhöhten Honorarforderungen besteht eine 153 Kürzungsbefugnis des Versicherers gem. § 5 Abs. 2 der Allgemeinen 154 Versicherungsbedingungen. 155 Die hier einschlägige Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 156 sieht in § 5 Abs. 1 einen Gebührenrahmen vor, der sich nach 157 dem einfachen bis 3 1/2fachen des Gebührensatzes bemißt. Gem. 158 § 5 Abs. 2 GOZ sind die Gebühren innerhalb dieses Rahmens 159 unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes 160 der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der 161 Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Allerdings 162 bestimmt die Regelung auch, daß in der Regel ein 2,3facher 163 Gebührensatz nicht überschritten werden soll. Darüber hinaus 164 ist eine Abrechnung nur zulässig, wenn Besonderheiten der 165 Bemessungskriterien dies rechtfertigen. In einem solchen Fall 166 setzt die Fälligkeit der Vergütung nach § 10 Abs. 3 GOZ 167 voraus, daß das Überschreiten des 2,3fachen Regelsatzes 168 schriftlich begründet wird. In der Regel kann zwar hierfür 169 eine stichwortartige Kurzbegründung ausreichen, es muß jedoch 170 auf den Einzelfall bezogen dargelegt werden, welche Besonderheiten 171 zu der Steigerung geführt haben (vgl. die amtliche Begründung zu 172 § 10 Abs. 3 GOZ). 173 Nach den Ausführungen des Gutachters, die insoweit keinen 174 Anlaß zu Beanstandungen geben, genügen die vom Nebenintervenienten 175 in der Rechnung vom 23.04.1991 angeführten Begründungen 176 diesen Anforderungen für eine Liquidation bis zum 177 Faktor von 3,5. Soweit ein höherer Faktor berechnet wurde, 178 seien die Begründungen jedenfalls bis zum 3,5fachen Satz 179 nachvollziehbar (vgl. Bl. 136 bis 137, 142 bis 143 d.A.). 180 Hinsichtlich der darüber liegenden Honorarforderungen war die 181 Beklagte aufgrund der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der 182 Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu einer entsprechenden 183 Kappung berechtigt. Sie hat den ihr obliegenden Beweis dafür 184 geführt, daß dieser Teil der Aufwendungen das medizinisch 185 notwendige Maß überschritten hat. Die Kammer entnimmt den 186 Ausführungen des Sachverständigen, daß keine nachvollziehbar 187 begründeten besonderen Schwierigkeiten vorgelegen haben, die 188 eine Abrechnung oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes gerechtfertigt 189 hätten. 190 Die Beklagte ist auch nicht aufgrund der zwischen der 191 Klägerin und den Nebenintervenienten getroffenen Honorarvereinbarungen 192 zur vollständigen Erstattung verpflichtet. 193 Es ist bereits zweifelhaft, ob die in Rede stehenden Honorarabreden 194 im Verhältnis zwischen der Klägerin und dem Nebenintervenienten 195 Wirksamkeit entfalten. Bei den vorliegenden 196 Vereinbarungen dürfte es sich um Allgemeine Geschäftsbedingungen 197 im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 1 AGBG handeln, die 198 der Inhaltskontrolle der §§ 9 bis 11 AGBG unterliegen. 199 Formularmäßig getroffene Honorarabreden, die den Gebührenrahmen 200 der amtlichen Gebührenordnungen verlassen, sind wegen 201 einer unangemessenen Benachteiligung des Patienten gem. § 9 202 Abs. 2 AGBG unwirksam, denn sie sind mit dem Leitbild der 203 Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte nicht vereinbar (vgl. 204 BGH, Urteil vom 30.10.1991, -VIII ZR 51/91-, Recht und 205 Schaden 1992, 29, 30, 31). Sie sind insbesondere auch nicht 206 deshalb gerechtfertigt, weil der behandelnde Arzt eine be- 207 sonders herausragende akademische Qualifikation und einen 208 besonderen Ruf aufweisen kann (vgl. - BGH, a.a.O.). 209 Jedenfalls wird der Versicherer durch Honorarvereinbarungen 210 im Sinne des § 2 GOZ nicht mitverpflichtet, wenn die darin 211 enthaltenen Entgelte nicht medizinisch notwendig sind. 212 Damit war die Beklagte zur Kürzung eines weiteren Betrages in 213 Höhe von 7.008,65 DM für Zahnersatzkosten und eines Betrages 214 von 118,80 DM für Zahnbehandlungskosten befugt. Es sind deshalb 215 von den nicht anerkannten Zahnersatzkosten 4.901,29 DM 216 mit 50 % zu erstatten und von den nicht anerkannten Zahnbe- 217 handlungskosten noch 192,89 DM mit einer Quote von 75 % zu 218 ersetzen. Dies ergibt eine fällige Teilforderung der Klägerin 219 in Höhe von 2.580,31 DM. 220 Die mit Rechnung vom 14.04.1991 liquidierten Eigenlaborkosten 221 des Nebenintervenienten sind mit Ausnahme eines Betrages von 222 149,50 DM erstattungsfähig. Dieser Abzug ergibt sich aus 223 einer Streichung der Position 2.002 und der fünfmal in Ansatz 224 gebrachten Position 408. Der Gutachter hat festgestellt, daß 225 ein Stiftaufbau nach der BEB-Position 2.002 doppelt abgerechnet 226 wurde (vgl. Bl. 256 d.A.). Die fünfmal in Rechnung 227 gestellten Positionen 408 waren nach den Ausführungen des 228 Sachverständigen bereits in den übergeordneten zahnärztlichen 229 Leistungen gemäß den GOZ-Nummern 801, 802 und 803 enthalten 230 und deshalb bereits abgegolten (vgl. Bl. 144 und 258 d.A.). 231 Soweit die Beklagte darüber hinaus vorbringt, die Entgelte 232 für die labortechnischen Leistungen seien insgesamt nicht 233 angemessen, da sie nach der BEB-Liste und nicht nach der für 234 die gesetzliche Krankenversicherung geltenden BEL-Liste abgerechnet 235 wurden, hat die Beklagte den ihr obliegenden Beweis 236 nicht geführt. Zwar geht der Verordnungsgeber der GOZ davon 237 aus, daß die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung 238 vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische 239 Leistungen auch für Privatpatienten als Orientierungsmaßstab 240 dienen können (vgl. die amtliche Begründung zu § 9 GOZ). Auch 241 für Laborleistungen bestimmt sich jedoch die Höhe der notwendigen 242 Aufwendungen nach den Besonderheiten des Einzelfalles. 243 Gem. § 9 GOZ können als Auslagen nämlich die dem 244 Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten berechnet 245 werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen 246 des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten 247 sind. Der Gutachter konnte weder feststellen, daß 248 die abgerechneten Laborkosten der Höhe nach unangemessen 249 sind, noch daß einzelne Positionen der Rechnung vom 250 14.04.1991 - mit Ausnahme der oben bereits angeführten 251 Positionen- bereits Bestandteil übergeordneter zahnärztlicher 252 Leistungen waren (vgl. Bl. 253 bis 255 d.A.). Die Beweislast 253 für die Unangemessenheit der Laborleistung trägt ebenfalls 254 die Beklagte, denn bei der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der 255 Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt es sich ihrem 256 Rechtscharakter nach um einen Leistungsausschluß (vgl. 257 Bach/Moser, § 1 MB/KK Rdnr. 67). 258 Damit verbleibt aus der Rechnung vom 14.04.1991 ein 259 erstattungsfähiger Betrag von 7.190,59 DM. Gemäß dem vereinbarten 260 Tarif 740 hat die Klägerin hiervon 50 %, also 3.595,29 261 DM zu erstatten. 262 Der gesamte Anspruch der Klägerin beläuft sich somit auf 263 6.175,60 DM. Darüber hinaus kann die Kägerin von der Beklagten 264 keine Erstattung mehr verlangen. 265 Die Zinsforderung ergibt sich aus § 288 Abs. 1 BGB. Die Bekl- 266 agte befand sich mit Ablauf der im Mahnschreiben vom 267 08.10.1991 gesetzten Zahlungsfrist am 20.10.1991 gem. § 284 268 Abs. 1 BGB in Verzug. Den geltend gemachten Zinssatz in Höhe 269 von 12 % hat die Klägerin jedoch nicht schlüssig dargelegt, 270 so daß die Zinsen nur in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes 271 zuzusprechen waren. 272 Die Nebenentscheidungen ergingen gemäß den §§ 92 Abs. 1, 101 273 Abs. 1, 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO.