2 O 188/92

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.175,60 DM (i.W. sechstausendeinhundertfünfundsiebzig 60/100 Deutsche Mark) nebst 4 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu 62 % und die Klägerin zu 38 %. Die Kosten der Streithilfe trägt die Beklagte zu 62 % und der Streithelfer zu 38 %. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin gegen Sicherheitsleistung von 9.500 DM. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung von 800 DM abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Beklagte kann die Vollstreckung des Streithelfers durch Sicherheitsleistung von 950 DM abwenden, wenn nicht der Streithelfer zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet. T a t b e s t a n d Die Klägerin unterhielt bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Dem Vertrag lagen Allgemeine Versicherungsbedingungen der Beklagten entsprechend den MB/KK 76 zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 740 waren Zahnbehandlungskosten zu 75 % zu erstatten, hinsichtlich der Kosten von Zahnersatz und Kieferorthopädie war eine 50%ige Erstattung vorgesehen. In den Jahren 1988 bis 1990 unterzog sich die Klägerin einer umfassenden Zahnbehandlung. Vor der Behandlung wurden hinsichtlich einzelner Maßnahmen Honorarvereinbarungen getroffen, nach denen der vier- bis zehnfache Gebührensatz zu vergüten war. Die Vereinbarungen erfolgten auf vorformulierten Schriftstücken, in die lediglich die Gebührenziffern und der vereinbarte Faktor eingetragen wurden. Der behandelnde Zahnarzt liquidierte zunächst mit Rechnung vom 23.11.1989 13.955,34 DM. Diese Rechnung ist nicht Gegenstand des Rechtsstreits. Für zwei weitere Rechnungen des Zahnarztes vom 14.04.1991 und 23.04.1991 lehnte die Beklagte die Erstattung teilweise ab. Die Rechnung vom 14.04.1991 verhält sich über Eigenlaborkosten in Höhe von 18.981,49 DM. Die Beklagte erkannte 11.641,40 DM als erstattungsfähige Kosten an. Für den Differenzbetrag von 7.340,09 DM macht die Klägerin die 50%ige Erstattung geltend. In der Rechnung vom 23.04.1991 sind sowohl Zahnbehandlungs als auch Zahnersatzkosten, sowie der Rechnungsbetrag über Laborkosten vom 14.04.1991 enthalten. Der Gesamtbetrag lautet auf 44.250,45 DM. Bereinigt um den Rechnungsbetrag vom 14.04.1991 verbleiben 25.268,96 DM, von denen die Beklagte 12.805,39 DM anerkannte. Von den gekürzten Positionen dieser Rechnung entfallen 11.909,94 DM auf Zahnersatzkosten und 291,69 DM auf Zahnbehandlungskosten, für die die Klägerin die 50%ige bzw. die 75%ige Erstattung verlangt. Die Klägerin macht mithin einen Erstattungsbetrag in Höhe von 3.670,04 DM aus der Rechnung vom 14.04.1991 geltend. Aus der Rechnung vom 23.04.1991 fordert sie von der Beklagten noch 5.954,97 DM für Zahnersatzkosten und 218,76 DM für Zahnbehandlungskosten. Daraus errechnet sich die Klageforderung von 9.483,77 DM. In der Rechnung vom 23.04.1991 war eine stichwortartige Kurzbegründung für die in Ansatz gebrachten Gebühren enthalten. Mit Schreiben vom 08.10.1991 wurde die Beklagte von dem Be- vollmächtigten der Klägerin mit Fristsetzung bis zum 20.10.1991 zur Zahlung aufgefordert. Die Klägerin behauptet, alle Behandlungsmaßnahmen seien nach Art und Maß medizinisch notwendig gewesen. Die in Rechnung gestellten Gebührensätze seien auch angemessen, da die Behandlung medizinisch besonders schwierig gewesen und das Behandlungsergebnis überdurchschnittlich hochwertig ausgefallen sei. Die Klägerin ist zudem der Ansicht, die teilweise Überschreitung des Gebührenrahmens der GOZ sei gerechtfertigt, da der behandelnde Zahnarzt überdurchschnittlich qualifiziert und besonders anerkannt sei. Mit Schriftsatz vom 15.09.1992 ist dem behandelnden Zahnarzt von der Klägerin der Streit verkündet worden (vgl. Bl. 88 bis 89 d.A.). Der Streitverkündete ist daraufhin mit Schriftsatz vom 14.10.1992 dem Rechtsstreit auf Seiten der Klägerin als Nebenintervenient beigetreten (vgl. Bl. 99 d.A.). Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.843,77 DM nebst 12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Der Nebenintervenient beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.843,77 DM nebst 12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen. Die Beklagte bestreitet teilweise die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und die Angemessenheit des Honorars, da keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten vorgelegen hätten. Vielmehr seien teilweise kosmetische Gesichtspunkte berücksichtigt worden, da die Klägerin Fotomodell sei. Die Beklagte nimmt dabei im einzelnen Bezug auf ein von ihr ver- anlaßtes Privatgutachten des F vom 25.06.1991 (vgl . Anlage zum Schriftsatz vom 13 . 05 . 1992 ) . Sie behauptet, die Begründungen für die Überschreitungen des Gebührenrahmens seien nicht ausreichend, insbesondere sei die besondere Qualifikation des behandelnden Arztes unerheblich. Gleiches gelte hinsichtlich der erwarteten und angestrebten herausragenden Qualität. Die abgerechneten Praxis- und Materialkosten seien teilweise bereits durch die Vergütung für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen mitabgegolten. Die Beklagte ist der Ansicht, die Rechnungen seien wegen des Begründungsmangels noch nicht fällig. Darüber hinaus seien die Honorarvereinbarungen wegen Verstoßes gegen das AGB-Gesetz unwirksam, da sie mit wesentlichen Grundgedanken der GOZ nicht in Einklang stünden. Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund des Beweisbeschlusses vom 23.07.1992 und des Beschlusses vom 11.11.1992 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des I (Bl. 132 bis 146 d.A.) und auf dessen weitere gutachterliche Stellungnahme vom 02.01.1994 (Bl. 252 bis 259 d.A.) Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze verwiesen. Entscheidungsgründe Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Im übrigen ist sie unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte aus dem Krankenversicherungsvertrag nach Maßgabe des vereinbarten Tarifs 740 noch einen Kostenerstattungsanspruch, der sich für die Rechnung vom 14.04.1991 auf 3.595,29 DM und für die Rechnung vom 23.04.1991 auf 2.580,31 DM beläuft. Insoweit waren die von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen der von der Klägerin getätigten notwendigen Aufwendungen für die Zahnbehandlung nicht gerechtfertigt. Gem. § 1 Abs. 2 Satz 1 der dem Vertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Die medizinische Notwendigkeit ist damit zentrale Leistungsvoraussetzung, für die der Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast trägt (vgl. Bach/Moser, § 1 MB/ KK Rdnr. 19). Ihr Vorliegen bestimmt sich allein nach objektiven Kriterien und nicht nach der Beurteilung des behandelnden Arztes (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK Anm. 2) B.a)). Sowohl die Behandlung als solche als auch jede einzelne Maßnahme muß erforderlich sein. Hinsichtlich dar Maßnahmen, die unter dem 23.04.1991 abgerechnet wurden, sieht die Kammer das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit dem Grunde nach mit Ausnahme von zwei Positionen als erwiesen an. Der mit der Gutachtenerstattung beauftragte Sachverständige I hat zur Überzeugung des Gerichts ausgeführt, daß die Behandlungsmaßnahmen im wesentlichen primärmedizinisch notwendig waren (vgl. Bl. 143d.A.). lediglich der in der Behandlungssitzung vom 27.09.1990 an Zahn 15 und Zahn 16 durchgeführte Schraubenaufbau, der unter den Positionen 219 der Rechnung vom 23.04.1991 liquidiert wurde, war nach den Feststellungen des Gutachters nach der GOZ nicht berechenbar (vgl. Bl. 136 und 259 d.A.). Aufgrund dessen reduzieren sich die erstattungsfähigen Kosten um einen Betrag von 227,70 DM. Die Tatsache, daß mit der prothetischen Versorgung sekundär auch ästhetische Belange verbunden waren, läßt die medizinische Notwendigkeit der übrigen Behandlungsmaßnahmen dagegen grundsätzlich nicht entfallen. Zu erstatten sind die getätigten Aufwendungen allerdings auch nur insoweit, als sie auch der Höhe nach notwendig waren. Für die vorliegend vom Nebenintervenienten in Ansatz gebrachten Honorare ist dies zu bejahen, soweit die Leistungen bis zu einem 3,5fachen Satz abgerechnet wurden. Hinsichtlich der mit höheren Sätzen liquidierten Maßnahmen ist die Erstattungspflicht der Beklagten ebenfalls nur bis zu dem 3,5fachen Abrechnungsfaktor gegeben. Die für medizinische Behandlungen aufgewendeten Entgelte sind dann als notwendig anzusehen, wenn sie angemessen sind. Einen wichtigen Anhaltspunkt für die Angemessenheit bieten die amtlichen Gebührenordnungen (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK Anm. 2) C.). Bei überhöhten Honorarforderungen besteht eine Kürzungsbefugnis des Versicherers gem. § 5 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Die hier einschlägige Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sieht in § 5 Abs. 1 einen Gebührenrahmen vor, der sich nach dem einfachen bis 3 1/2fachen des Gebührensatzes bemißt. Gem. § 5 Abs. 2 GOZ sind die Gebühren innerhalb dieses Rahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Allerdings bestimmt die Regelung auch, daß in der Regel ein 2,3facher Gebührensatz nicht überschritten werden soll. Darüber hinaus ist eine Abrechnung nur zulässig, wenn Besonderheiten der Bemessungskriterien dies rechtfertigen. In einem solchen Fall setzt die Fälligkeit der Vergütung nach § 10 Abs. 3 GOZ voraus, daß das Überschreiten des 2,3fachen Regelsatzes schriftlich begründet wird. In der Regel kann zwar hierfür eine stichwortartige Kurzbegründung ausreichen, es muß jedoch auf den Einzelfall bezogen dargelegt werden, welche Besonderheiten zu der Steigerung geführt haben (vgl. die amtliche Begründung zu § 10 Abs. 3 GOZ). Nach den Ausführungen des Gutachters, die insoweit keinen Anlaß zu Beanstandungen geben, genügen die vom Nebenintervenienten in der Rechnung vom 23.04.1991 angeführten Begründungen diesen Anforderungen für eine Liquidation bis zum Faktor von 3,5. Soweit ein höherer Faktor berechnet wurde, seien die Begründungen jedenfalls bis zum 3,5fachen Satz nachvollziehbar (vgl. Bl. 136 bis 137, 142 bis 143 d.A.). Hinsichtlich der darüber liegenden Honorarforderungen war die Beklagte aufgrund der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu einer entsprechenden Kappung berechtigt. Sie hat den ihr obliegenden Beweis dafür geführt, daß dieser Teil der Aufwendungen das medizinisch notwendige Maß überschritten hat. Die Kammer entnimmt den Ausführungen des Sachverständigen, daß keine nachvollziehbar begründeten besonderen Schwierigkeiten vorgelegen haben, die eine Abrechnung oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes gerechtfertigt hätten. Die Beklagte ist auch nicht aufgrund der zwischen der Klägerin und den Nebenintervenienten getroffenen Honorarvereinbarungen zur vollständigen Erstattung verpflichtet. Es ist bereits zweifelhaft, ob die in Rede stehenden Honorarabreden im Verhältnis zwischen der Klägerin und dem Nebenintervenienten Wirksamkeit entfalten. Bei den vorliegenden Vereinbarungen dürfte es sich um Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 1 AGBG handeln, die der Inhaltskontrolle der §§ 9 bis 11 AGBG unterliegen. Formularmäßig getroffene Honorarabreden, die den Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen verlassen, sind wegen einer unangemessenen Benachteiligung des Patienten gem. § 9 Abs. 2 AGBG unwirksam, denn sie sind mit dem Leitbild der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte nicht vereinbar (vgl. BGH, Urteil vom 30.10.1991, -VIII ZR 51/91-, Recht und Schaden 1992, 29, 30, 31). Sie sind insbesondere auch nicht deshalb gerechtfertigt, weil der behandelnde Arzt eine be- sonders herausragende akademische Qualifikation und einen besonderen Ruf aufweisen kann (vgl. - BGH, a.a.O.). Jedenfalls wird der Versicherer durch Honorarvereinbarungen im Sinne des § 2 GOZ nicht mitverpflichtet, wenn die darin enthaltenen Entgelte nicht medizinisch notwendig sind. Damit war die Beklagte zur Kürzung eines weiteren Betrages in Höhe von 7.008,65 DM für Zahnersatzkosten und eines Betrages von 118,80 DM für Zahnbehandlungskosten befugt. Es sind deshalb von den nicht anerkannten Zahnersatzkosten 4.901,29 DM mit 50 % zu erstatten und von den nicht anerkannten Zahnbe- handlungskosten noch 192,89 DM mit einer Quote von 75 % zu ersetzen. Dies ergibt eine fällige Teilforderung der Klägerin in Höhe von 2.580,31 DM. Die mit Rechnung vom 14.04.1991 liquidierten Eigenlaborkosten des Nebenintervenienten sind mit Ausnahme eines Betrages von 149,50 DM erstattungsfähig. Dieser Abzug ergibt sich aus einer Streichung der Position 2.002 und der fünfmal in Ansatz gebrachten Position 408. Der Gutachter hat festgestellt, daß ein Stiftaufbau nach der BEB-Position 2.002 doppelt abgerechnet wurde (vgl. Bl. 256 d.A.). Die fünfmal in Rechnung gestellten Positionen 408 waren nach den Ausführungen des Sachverständigen bereits in den übergeordneten zahnärztlichen Leistungen gemäß den GOZ-Nummern 801, 802 und 803 enthalten und deshalb bereits abgegolten (vgl. Bl. 144 und 258 d.A.). Soweit die Beklagte darüber hinaus vorbringt, die Entgelte für die labortechnischen Leistungen seien insgesamt nicht angemessen, da sie nach der BEB-Liste und nicht nach der für die gesetzliche Krankenversicherung geltenden BEL-Liste abgerechnet wurden, hat die Beklagte den ihr obliegenden Beweis nicht geführt. Zwar geht der Verordnungsgeber der GOZ davon aus, daß die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen auch für Privatpatienten als Orientierungsmaßstab dienen können (vgl. die amtliche Begründung zu § 9 GOZ). Auch für Laborleistungen bestimmt sich jedoch die Höhe der notwendigen Aufwendungen nach den Besonderheiten des Einzelfalles. Gem. § 9 GOZ können als Auslagen nämlich die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind. Der Gutachter konnte weder feststellen, daß die abgerechneten Laborkosten der Höhe nach unangemessen sind, noch daß einzelne Positionen der Rechnung vom 14.04.1991 - mit Ausnahme der oben bereits angeführten Positionen- bereits Bestandteil übergeordneter zahnärztlicher Leistungen waren (vgl. Bl. 253 bis 255 d.A.). Die Beweislast für die Unangemessenheit der Laborleistung trägt ebenfalls die Beklagte, denn bei der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt es sich ihrem Rechtscharakter nach um einen Leistungsausschluß (vgl. Bach/Moser, § 1 MB/KK Rdnr. 67). Damit verbleibt aus der Rechnung vom 14.04.1991 ein erstattungsfähiger Betrag von 7.190,59 DM. Gemäß dem vereinbarten Tarif 740 hat die Klägerin hiervon 50 %, also 3.595,29 DM zu erstatten. Der gesamte Anspruch der Klägerin beläuft sich somit auf 6.175,60 DM. Darüber hinaus kann die Kägerin von der Beklagten keine Erstattung mehr verlangen. Die Zinsforderung ergibt sich aus § 288 Abs. 1 BGB. Die Bekl- agte befand sich mit Ablauf der im Mahnschreiben vom 08.10.1991 gesetzten Zahlungsfrist am 20.10.1991 gem. § 284 Abs. 1 BGB in Verzug. Den geltend gemachten Zinssatz in Höhe von 12 % hat die Klägerin jedoch nicht schlüssig dargelegt, so daß die Zinsen nur in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes zuzusprechen waren. Die Nebenentscheidungen ergingen gemäß den §§ 92 Abs. 1, 101 Abs. 1, 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO.