6 O 101/23

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.550,12 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.10.2021 zu zahlen. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin die Kosten der außergerichtlichen Rechtsverfolgung in Höhe von 627,13 € zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Tatbestand: Die Klägerin betreibt ein Universitätsklinikum in Heidelberg, in dem auch wahlärztliche Leistungen nach §§ 1, 17 KHEntgG angeboten werden. Die Beklagte befand sich vom 08.06.2021 bis zum 05.07.2021 in der ambulanten radioonkologischen Behandlung der Klägerin. In diesem Zeitraum wurde bei der Beklagten ein CUP-Syndrom behandelt. Unter dem Begriff CUP-Syndrom (= Cancer of Unknown Primary, Krebserkrankung mit unbekanntem Primärtumor) wird ein sehr heterogenes Krankheitsbild zusammengefasst. Definiert ist das CUP-Syndrom als ein histologisch oder zytologisch gesichertes Malignom mit unbekanntem Primärtumor nach Abschluss der primären Diagnostik. Pathogenetisch besteht ein Wachstumsvorteil der Metastasen oder auch eine fehlende Abgrenzbarkeit gegenüber dem Primärtumor, so dass letzterer nicht sicher identifizierbar ist. In der Behandlung wurde die "line Parotisloge" bestrahlt. Die Behandlung erfolgte am I (I1), wo eine sog. Schwerionentherapie durchgeführt wurde. Im Gegensatz zur herkömmlichen Strahlentherapie, die mit Röntgen-bzw. Gammastrahlen arbeitet, kommt am I1 Ionenstrahlung, d. h. Bestrahlung mit hochbeschleunigten, geladenen Atomkernen zum Einsatz. Aufgrund der hohen Präzision der Schwerionentherapie können auch neben besonders strahlenempfindlichen Geweben in der Kopf-Hals-Region hohe Strahlendosen angewandt werden, sodass auch relativ strahlenunsensible Tumoren in besonders sensiblen Körperregionen mit ausreichend hoher Dosis bestrahlt werden können. Zwischen den Parteien und der Krankenversicherung der Beklagten ist die medizinische Indikation und die Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung unstreitig. Unstreitig ist prinzipiell auch die Abrechnung der Bestrahlungsleistung mit GOÄ-Ziffer 5855 A auf der Grundlage des § 6 Abs. 2 GOÄ. Allerdings wendet sich die Krankenversicherung der Beklagten gegen den zweimaligen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 analog und akzeptiert diesen nur einmal pro Bestrahlung. Aufgrund der durchgeführten Behandlung stellte die Klägerin mit Liquidation vom 24.09.2021 einen Betrag von insgesamt 15.643,01€ in Rechnung. Diese Rechnung basiert (u.a.) auf 6 Bestrahlungen, welche die Klägerin jeweils zweimal mit einem 2,3-fachen Erhöhungsfaktor und einem Grundbetrag der GOÄ Ziffer 5855 von 402,18 EUR in Ansatz gebracht hat. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Liquidation vom 24.09.2021, Bl. 7 ff. d.A., verwiesen. Diesen Rechnungsbetrag haben die Beklagte und die hinter ihr stehende Krankenversicherung bis auf einen Restbetrag in Höhe von 5.550,12 EUR, welcher die Klageforderung darstellt, beglichen. Die hinter der Beklagten stehende Krankenversicherung hat die Ablehnung der Zahlung mit Schreiben vom 18.10.2021, gerichtet an die Abrechnungsstelle der Klägerin, begründet. Mit anwaltlichem Mahnschreiben vom 01.03.2023 hat die Klägerin die Beklagte unter Fristsetzung bis zum 22.03.2023 erfolglos zur Zahlung des noch offenen Restbetrages in Höhe der Klageforderung aufgefordert. Die Klägerin ist der Auffassung, dass die zweifache Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 analog pro Bestrahlung rechtmäßig sei. Für die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) sei die Anwendung von GOÄ-Ziffer 5855 analog mittlerweile anerkannt, vgl. die Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011. Für die hier durchgeführte Schwerionentherapie sei jedoch ein im Vergleich zur IMRT deutlich erhöhter personeller sowie technischer Aufwand erforderlich. Der Kostenaufwand sei im Vergleich zur IMRT mehr als doppelt so hoch, was im Vergleich zur intraoperativen Strahlentherapie (sog. IORT) nach der GOÄ-Ziffer 5855 den doppelten Ansatz rechtfertige. In Bezug auf Leistungen aus dem Bereich der Strahlentherapie könne es dabei nicht streng auf eine Erhöhung des zeitlichen Aufwandes der Leistungen ankommen. Vielmehr stehe bei diesen Leistungen, in Übereinstimmung mit § 6 Abs. 2 GOÄ, das Kostenkriterium im Vordergrund. Bei diesen komme es insbesondere auf die technische Weiterentwicklung der Bestrahlungsverfahren an, die sich gerade nicht in einer erhöhten zeitlichen Dauer des Verfahrens niederschlage. Im Gegenteil sei die Reduktion der zeitlichen Dauer bei der Strahlenbehandlung zur Schonung des Gewebes der Patienten Ziel der Behandlung. Aufgrund des mehr als doppelt so hohen Kostenaufwandes müsse auch unter Berücksichtigung von Art. 12 GG GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion doppelt abgerechnet werden. Denn nur auf diese Weise könne eine auskömmliche Honorierung der ärztlichen Leistung sichergestellt werden. Die Klägerin beantragt, 1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 5.550,12 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.10.2021 zu zahlen, 2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin die Kosten der außergerichtlichen Rechtsverfolgung in Höhe von 627,13 € zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die 12 Ansätze der Gebührenziffer 5855 GOÄ analog für die 6 Bestrahlungen (2 Ansätze je Bestrahlung) seien insgesamt unter dem Behandlungsdatum „29.06.2021“ erfolgt. Schon deshalb stehe die Rechnung der Klägerin in Widerspruch zu den Vorgaben der GOÄ. Jedenfalls habe die Klägerin je Bestrahlung zweimal die Gebührenziffer 5855 GOÄ analog zum 2,3-fachen Steigerungssatz liquidiert. Die Hälfte des hierfür liquidierten Betrages in Höhe von EUR 11.100,23 - die Klageforderung - sei damit ohne Rechtsgrund liquidiert worden. Mit dem einmaligen Ansatz der Gebührenziffer 5855 GOÄ analog je Bestrahlung seien die erbrachten Leistungen hinsichtlich der Protonentherapie vollständig erfasst und abgegolten. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. Die Kammer hat Beweis erhoben durch Verwertung des in dem Verfahren LG Bochum I-6 O 5/20 eingeholten schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. Q sowie die mündlichen Erläuterungen im Termin vor dem Landgericht Bochum am 24.08.2022 in dem o.g. Verfahren gemäß § 411a ZPO. Wegen der Einzelheiten wird auf den Beschluss vom 24.10.2023, Bl. 203 ff., verweisen. Die Kammer hat den Sachverständigen zudem im hiesigen Verfahren in der mündlichen Verhandlung vom 31.07.2024 angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf das Sitzungsprotokoll vom 31.07.2024, Bl. 262 ff. d. A., verwiesen. Entscheidungsgründe: Die zulässige Klage ist begründet. 1. Grundlage des restlichen Vergütungsanspruches der Klägerin in rechnerisch unstreitiger Höhe des tenorierten Betrages bilden die §§ 611, 630a BGB i.V.m. den Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Protonenbehandlung der Klägerin war aufgrund ihrer Erkrankung medizinisch indiziert und hat im Umfang von sechs Bestrahlungen tatsächlich stattgefunden. Dass für die Abrechnung der Protonentherapie die Gebührenziffer 5855 analog mit dem angesetzten Steigerungssatz in Ansatz zu bringen ist, steht zwischen den Parteien ebenfalls nicht im Streit. Hinsichtlich der allein streitigen Frage, ob die Gebührenziffer 5855 (analog) pro Bestrahlung zweifach oder nur einfach berechnet werden darf, verbleibt die Kammer bei Ihrer bereits im Urteil vom 24.08.2022 (I-6 O 5/20) geäußerten Rechtsauffassung. Unter Berücksichtigung des deutlich erhöhten Aufwands, der mit der abgerechneten Behandlung der Beklagten verbunden war, erscheint es im Streitfall gerechtfertigt, die sich aus der GOÄ ergebende Regelungslücke durch eine zweifache Abrechnung der Gebührenziffer 5855 analog zu schließen. a) Für die dem Beklagten gewährte Behandlung im Leistungsverzeichnis der GOÄ ist keine Position vorhanden. Insofern erfolgte eine sogenannte Analogabrechnung, die auf der Grundlage von § 6 Abs. 2 GOÄ grundsätzlich zulässig ist. Dass die im vorliegenden Fall erbrachte Behandlungsmaßnahme ihrer Art nach mit der unter Nummer 5855 GOÄ beschriebenen Leistung vergleichbar ist, wird von der Beklagten grundsätzlich anerkannt. b) Unter Berücksichtigung des deutlich erhöhten Aufwands, der mit der abgerechneten Behandlung der Beklagten verbunden war, erscheint es im Streitfall gerechtfertigt, die sich aus der GOÄ ergebende Regelungslücke durch eine zweifache Abrechnung der Nummer 5855 analog zu schließen. Dabei ist für die Kammer maßgeblich, dass die in der genannten Gebührenziffer beschriebene Leistung tatsächlich nur einen Bruchteil der im vorliegenden Rechtsstreit abgerechneten Behandlungsmaßnahme darstellt, die nach den Ausführungen des Sachverständigen im Vergleich zu der unter der Gebührenziffer beschriebenen Leistung einen vielfachen zeitlichen, personellen, materiellen und finanziellen Aufwand erfordere. Dabei bezieht sich der Sachverständige nicht nur auf die Anschaffungskosten für ein Gerät, mit dem die Protonenstrahlentherapie durchgeführt wird, die in etwa um den Faktor 10 bis 20 höher liegen, als bei der Photonentherapie. Auch die Personal- und Unterhaltungskosten seien bei der Protonenstrahlentherapie wesentlich höher. Der Sachverständige geht in diesem Zusammenhang auf der Grundlage der Auswertung aller ihm bekannten Gutachten etwa von einem Faktor von 5 bis 10 aus. Exemplarisch nennt der Sachverständige in diesem Zusammenhang den Umstand, dass bei der Protonenstrahlentherapie regelmäßig zwei Ingenieure im Umfang "24/7" anwesend sein müssten, um das Gerät funktionsfähig zu erhalten. Zudem dauere auch der eigentliche Bestrahlungsvorgang bei der Protonenstrahlentherapie deutlich länger, als bei der Photonentherapie. Der Sachverständige kommt deshalb bei zusammenfassender Wertung zu dem Ergebnis, dass es unangemessen sei, die Protonenstrahlentherapie nach den gleichen Maßstäben abzurechnen, wie die Photonentherapie. Dieser - auch für technische und medizinische Laien nachvollziehbaren - Wertung des Sachverständigen schließt sich die Kammer nach eigener kritischer Sachprüfung vollumfänglich an. Die Kammer hat keinen Anlass, an der Sachkunde des Sachverständigen zu zweifeln. Auch die methodische Vorgehensweise des Sachverständigen, der mehrere ihm vorliegende Gutachten ausgewertet hat, ist für die Kammer nachvollziehbar und als Entscheidungsgrundlage tauglich. c) Die von der Beklagten herangezogene Entscheidung des LG Berlin (LG Berlin, Urteil vom 15.11.2019, 23 O 171/17, BeckRS 2019, 32196) steht der unter b) vorgenommenen Wertung nicht entgegen. Das LG Berlin hält unter Rückgriff auf eine Entscheidung des BGH (BGH, Urteil vom 13.05.2004, III ZR 344/03, Rn. 17, Juris) die Verdoppelung des Ansatzes einer Analogziffer unter dem Gesichtspunkt eines Verstoßes einer Regelung gegen Art. 12 GG grundsätzlich auch dann für möglich, wenn die nach der GOÄ unter Ausschöpfung etwaiger Analogien und des Gebührenrahmens vorgesehene Honorierung objektiv nicht "auskömmlich" sei (LG Berlin, a.a.O., Rn. 21). Genau dieser Fall ist nach Auffassung der Kammer hier gegeben. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme verursacht die Protonenstrahlentherapie gegenüber der Photonentherapie einen vielfachen zeitlichen, personellen, materiellen und finanziellen Aufwand (s.o.). Dass eine Anlage, mit der die Protonenstrahlentherapie erbracht wird, vor diesem Hintergrund mit Honoraren wirtschaftlich betrieben werden kann, die für die wesentlich günstigere Photonentherapie anfallen, erscheint für die Kammer fernliegend. d) Soweit die Beklagte schließlich meint, der Rechnung der Klägerin sei nicht zu entnehmen, an welchen Tagen die einzelnen Bestrahlungen stattgefunden hätten, verhilft ihr auch dieses Argument nicht zum Erfolg. In der Rechnung vom 24.09.2021 ist diesbezüglich ein Leistungszeitraum vom „29.06.-05.07.2021“ angegeben. Dieser Zeitraum umfasst ein Wochenende (03.-04.07.) und im Übrigen sechs Wochentage (29.06.-02.07. und 05.07.2021). Unabhängig davon, dass es vor diesem Hintergrund naheliegend sein dürfte, dass an den sechs Wochentagen jeweils eine Bestrahlung der Klägerin vorgenommen worden ist, ist die Angabe des Leistungszeitraumes und der Anzahl der Bestrahlungsvorgänge für Abrechnungszwecke ausreichend. Dies gilt jedenfalls dann, wenn – wie im vorliegenden Fall – diese Abrechnungsgrunddaten zwischen den Parteien unstreitig sind und der Behandlungszeitraum und die Anzahl der erbrachten Bestrahlungen zueinander plausibel sind. 2. Die Zinsforderung betreffend die Hauptforderung ergibt sich aus § 286 Absatz 3 Satz 1 BGB i.V.m. § 288 Absatz 1 BGB. Spätestens seit dem 27.10.2021 befand sich die Beklagte mit der Begleichung des noch offenen Teils der Honorarforderung der Klägerin in Verzug. In der Rechnung vom 24.09.2021 wurde auf die Rechtsfolge des § 286 Absatz 3 Satz 1 BGB ausdrücklich hingewiesen. 3. Die Verpflichtung der Beklagten zum Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in der rechnerisch unstreitigen geltend gemachten Höhe ergibt sich ebenfalls unter Verzugsgesichtspunkten. Zum Zeitpunkt der (vorgerichtlichen) Beauftragung der klägerischen Rechtsanwälte befand sich die Beklagte in Verzug (siehe oben 2.) 4. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 91 Absatz 1, 709 Satz 1 ZPO. 5. Der Streitwert wird auf 5.550,12 EUR festgesetzt.