6t E 1060/08.T

Der Beschluss des Berufsgerichts für Heilberufe beim Verwaltungsgericht Köln vom 4. Juli 2008 und die Rüge der Antragsgegnerin vom 13. Juli 2006 werden aufgehoben. Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen einschließlich der dem Antragsteller erwachsenen notwendigen Auslagen werden der Staatskasse auf-erlegt. G r ü n d e : I. Der Antragsteller ist als Facharzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie mit der Approbation für Human- und Zahnmedizin in eigener Praxis in F. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zudem betreibt er mit Frau Dr. V. C. die RÜ-Klinik-F. /Ambulanz-Tagesklinik-Privatklinik. Am 25. Januar 2005 suchte die Patientin C1. C2. den Antragsteller zur Implantatberatung auf. Am selben Tag wurden eine Panoramaschichtaufnahme (Orthopantogramm – OPG -) der Kiefer sowie eine Dental-Computertomographie (CT) angefertigt. Mit Datum vom 26. Januar 2005 erhielt die Patientin zwei Rechnungen folgenden Inhalts: Rechnungs-Nr.: 4895 ....... Für die fachärztlich, mund-kiefer-gesichtschirurgische Behandlung in der Zeit vom 25.01.2005 bis 25.01.2005 erlaube ich mir gemäß untenstehender Aufstellung 466,32 EUR zu berechnen. Diagnose: Digitales Volumentomogramm zur Beurteilung Freiende distal 35 Implantatplanung Spezifikation nach GOÄ/GOZ Datum Zähne Anz GebNr Bezeichnung Faktor *) Honorar Material 25.01.05 1 Ä5090 Schädel-Übersicht, in 2 Ebenen 1,8000 41,96 1 Ä5002 Panoramaaufnahme(n) eines Kiefers 1,8000 26,23 1 Ä5095 Schädelteile in Spezialprojektion, je Teil 1,8000 20,99 1 Ä5095 Schädelteile in Spezialprojektion, je Teil 1,8000 20,99 1 Ä5370 CT des Schädels 1,8000 209,83 1 Ä5377 3-D Rekonstruktion 1,8000 46,64 1 Ä5290 Status der Tomographie 1,8000 68,20 1 Ä5380 Osteodesitomentrie des Knochens mit 1,8000 31,48 quantitativer digitaler Röntgentechnik Honorar: EUR 466,32 Gesamtbetrag: EUR 466,32 Rechnungs-Nr.: 4896 Für die fachärztlich, mund-kiefer-gesichtschirurgische Behandlung in der Zeit vom 25.01.2005 bis 25.01.2005 erlaube ich mir gemäß untenstehender Aufstellung 85,86 EUR zu berechnen. Diagnose: Digitales Volumentomogramm zur Beurteilung Freiende distal 35 und Implantatplanung Freiendsituation distal 35 Spezifikation nach GOÄ/GOZ Datum Zähne Anz GebNr Bezeichnung Faktor *) Honorar Material 25.01.2005 1 Ä3 Eingehende, das gewöhnliche Maß 2,3000 20,10 übersteigende Beratung – auch mittels Fernsprecher 1 Ä5 Symptombezogene Untersuchung 2.3000 10,72 1 Ä5004 Panoramaschichtaufnahme des Kiefers 1,8000 41,96 26.01.2005 1 Z002 Aufstellung eines Heil- und Kosten- planes auf Anforderung 2,3000 11.64 1 Par.10 GOÄ Versandkosten 1,44 Honorar: EUR 84,42 Material- und Laborkosten: EUR 1,44 Gesamtbetrag: EUR 85,86 Die Patientin beanstandete mit Schreiben vom 17. Februar 2005 gegenüber dem Antragsteller, dass Leistungen für nicht durchgeführte Untersuchungen berechnet worden seien. Es handele sich um die Schädelübersicht in zwei Ebenen und zweimal Schädelteile in Spezialprojektion (je Teil). Zudem sei nur einmalig eine Panoramaaufnahme des Kiefers angefertigt worden. Unter dem 15. März 2005 nahm der Antragsteller zur Erläuterung der Liquidation Nr. 4895 Stellung. Nach Erstellung des digitalen Datensatzes im Rahmen der Digitalen Volumentomographie (DVT) werde zunächst eine Schädelübersicht in zwei Ebenen zur Bearbeitung der Primärrekonstruktion benötigt. Deshalb sei die Leistungsposition GOÄ 5090 als Analogposition unumgänglich. Vom Gutachter werde eine Panoramaschichtaufnahme des Kiefers laut GOÄ 5004 empfohlen. Diese Aufnahme werde im Rahmen des digitalen Datensatzes als Dünnschichtchromatographie und Panoramaaufnahme rekonstruiert. Diese Rekonstruktion laufe bei der Digitalen Volumentomographie in drei Schichten zur Beurteilung der vertikalen Dimension ab. Aus diesem Grund würden die Analogpositionen GOÄ 5002 sowie zwei Mal GOÄ 5095 angesetzt. Diese Leistungen entsprächen der Panoramaschichtaufnahme als Summationsaufnahme, seien jedoch durch diese Technik wesentlich aussagekräftiger. Das Entscheidende zur Beurteilung der sagittalen Dimension sei die CT-Diagnostik der Leistungsposition GOÄ 5370. Nur hierdurch werde die fragliche sagittale Knochenstruktur im Detail erfasst. Hierbei handele es sich im Gegensatz zum CT um eine wesentlich höherwertige Aufnahmetechnik, da nicht eine Schichtdicke von 1,0mm, sondern von 0,3mm im Bereich der Schaltlücke rekonstruiert werde. Nur durch diese Crossectional könne präoperativ eine detaillierte Operationsplanung durchgeführt werden. Aufgrund der im Bereich der Knochenstruktur nicht ausreichend aussagekräftigen OPG-Aufnahme, die außerdem am 25. Januar 2005 erstellt worden sei, sei ein DVT in der Ambulanz angefertigt worden, um die Implantate im linksseitigen Unterkiefer exakt planen zu können. Der Status der Tomographie diene zur Dokumentation der gesamten Aufnahmen. Es sei nicht in jedem Fall erforderlich, bei einer Freiendsituation im Seitenzahnbereich eine Digitale Volumentomographie mit den gesamten Maßnahmen der Sekundärrekonstruktion durchzuführen. Nur durch die präoperativ hergestellten Röntgenbilder habe eine exakte Bestimmung der dreidimensionalen Knochenkonfiguration und damit eine detaillierte Operationsplanung erfolgen können. Unter dem 8. April und 26. Mai 2005 erhob die Patientin weitere Einwendungen gegen die Rechnungsstellung. Der Antragsteller habe nach GOÄ ungerechtfertigt abgerechnet: 1. Schädelübersichtaufnahme in zwei Ebenen (Ziffer 5090) 2. Panoramaaufnahme eines Kiefers (Ziffer 5002) 3. zweimalig Schädelteilaufnahme (Ziffer 5095) 4. konventionelle Tomographie (Ziffer 5290) Die Patientin führte aus, dass am 25. Januar 2005 lediglich ein Dental-CT mit Rekonstruktion und eine OPG-Aufnahme durchgeführt worden seien. Sie gab an, dass sie als medizinisch-technische Röntgenassistentin und ihr Ehemann als Radiologe in der Lage seien, anhand der Untersuchungsmethode, der Gerätschaft sowie des Untersuchungsverlaufes zu erkennen, welche Untersuchungen am 25. Januar 2005 durchgeführt worden seien. Mit Schreiben vom 21. Juli 2005 wandte sie sich an die Zahnärztekammer Nordrhein, wobei sie gleichzeitig den Antragsteller von seiner ärztlichen Schweigepflicht entband. Unter dem 30. November 2005 gab die Zahnärztekammer Nordrhein den Vorgang an die Antragsgegnerin ab. Die strittigen gebührenrechtlichen Fragen würden im wesentlichen aus der Tätigkeit des Antragstellers als Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg resultieren. Die Beschwerde könne hinsichtlich Notwendigkeit und Berechenbarkeit nicht kompetent durch die Zahnärztekammer beurteilt werden. Die Antragsgegnerin hörte den Antragsteller mit Schreiben vom 15. Dezember 2005 zur Rechnungsstellung und den Einwendungen der Patientin an. Der Antragsteller rügte mit Schreiben vom 14. März 2006 im Wesentlichen die Zuständigkeit der Antragsgegnerin für die Überprüfung der Angelegenheit und behielt sich vor, sich nach deren eindeutiger Klärung gebührenrechtlich zu dem Einzelfall zu äußern. Er gab an, die gebührenrechtliche Beurteilung sei offensichtlich in Unkenntnis der Röntgentechnik formuliert worden. Auf Beschluss des Kammervorstandes der Antragsgegnerin vom 7. Juni 2006 erteilte diese dem Antragsteller unter dem 13. Juli 2006 eine Rüge. Zu deren Begründung wurde u. a. ausgeführt: "1) Ziffern 5002, 5090 und 5095 (zweimal) GOÄ neben Ziffern 5370 und 5377 GOÄ Sie haben der Patientin in einem Schreiben vom 15.03.2005 bezüglich der "Panoramaschichtaufnahme des Kiefers laut GOÄ 5004" ausgeführt, dass diese Aufnahme im Rahmen des digitalen Datensatzes als Dünnschichtchromatographie und Panoramaaufnahme rekonstruiert werde und diese Rekonstruktion bei der Digitalen Volumentomographie in drei Schichten zur Beurteilung der vertikalen Dimension ablaufe und diese Leistungen der Panoramaschichtaufnahme als Summationsaufnahme entsprechen würden. Aus diesem Grunde würden die Analogpositionen GOÄ 5002 sowie zweimal GOÄ 5095 angesetzt. Dieser Rechtsauffassung hat sich die Ärztekammer Nordrhein nicht angeschlossen. Gemäß § 4 Abs. 2a GOÄ kann ein Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Auf der Grundlage Ihrer Ausführungen zum gesonderten Ansatz der Ziffern 5090, 5002 und 5095 (zweimal) GOÄ und insbesondere im Hinblick auf die Erläuterungen, die Leistungen nach den vorgenannten Gebührennummern seien "im Rahmen der Digitalen Volumentomographie" erfolgt, konnten die Bedenken der Patientin auf der Grundlage der Vorschrift des § 4 Abs. 2a GOÄ nicht entkräftet werden, der gesonderte Ansatz der vorgenannten Gebührennummern neben den Nummern 5370 und 5377 GOÄ konnte nicht bestätigt werden. Auch die von der Patientin überlassenen Kopien der Aufnahmen (Kopie einer OPG-Aufnahme sowie ein Papierausdruck unterschiedlicher Schichtebenen eines Digitalen Volumentomogramms des Unterkiefers) konnten die erhobenen rechtlichen Bedenken nicht entkräften. 2) Ziffer 5290 GOÄ neben Ziffern 5370 und 5377 GOÄ Sie wurden zum Ansatz der Ziffer Nr. 5290 GOÄ neben den Ziffern 5370 und 5377 GOÄ um Erläuterung gebeten, welche eigenständigen Leistungen Sie mit dem gesonderten Ansatz der Ziffer 5290 GOÄ über die bereits in Ansatz gebrachten (computer-)tomographischen Leistungen hinaus abgebildet haben. Auf der Grundlage der der Ärztekammer Nordrhein vorgelegten Unterlagen konnte die Durchführung einer eigenständigen Leistung nach Ziffer 5290 GOÄ nicht erkannt werden. Der gesonderte Ansatz der Ziffer 5290 GOÄ neben der von der Patientin anerkannten Ziffern 5370 und 5377 GOÄ konnte nicht bestätigt werden. Zusammenfassend konnte somit der Ansatz der Ziffern 5090, 5095 (zweimal) und 5002 GOÄ neben den Ziffern 5370, 5377 sowie 5290 GOÄ in der Rechnung vom 26.01.2005 (Nr. 4895) nicht bestätigt werden." Daraus resultiere ein Verstoß gegen die Berufspflichten des Antragstellers gemäß § 2 Abs. 2 i. V. m. § 12 der Berufsordnung der Nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte in der Fassung vom 20. Mai 2005 i. V. m. §§ 4 Abs. 2a, 6 Abs. 2 und 12 Abs. 4 der Gebührenordnung für Ärzte sowie gegen § 29 Abs. 1 HeilBerG. Die GOÄ-Rechnungen seien auch nicht fällig im Sinne von § 12 GOÄ gewesen. Der Rügebescheid wurde dem Antragsteller am 14. Juli 2006 zugestellt. Am 11. August 2006 hat der Antragsteller Antrag auf berufsgerichtliche Nachprüfung gestellt und vorgetragen, vorliegend gehe es um die Abrechnung der Digitalen Volumentomographie (DVT) zur Planung von Implantaten im linksseitigen Unterkiefer der Patientin. Bei der Implantatplanung mittels DVT handele es sich um eine Maßnahme der Zahn-Mund-Kieferheilkunde, so dass die Antragsgegnerin nicht zuständig sei. Die Tatsache, dass er die Gebühren analog nach GOÄ abgerechnet habe, mache die Leistung nicht zu einer ärztlichen Leistung, denn nach § 6 Abs. 1 GOZ seien Leistungen der vorliegenden Art des Kapitels O des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen (Strahlendiagnostik etc.) von Zahnärzten nach GOÄ abzurechnen. Aus Ziffer 4.3.1 der Richtlinien "Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin" vom 22. Dezember 2005 ergebe sich, dass die Digitale Volumentomographie in das Fachgebiet der Zahnheilkunde falle. Eine solche Regelung fehle im Fachgebiet der Ärzte. Der Antragsteller hat ein Schreiben der Bundeszahnärztekammer (Röntgenstelle) vom 17. Oktober 2007 an die Bundesärztekammer (Röntgenstelle) übersandt. Der Bereich Röntgen und der Einsatz von DVT-Geräten gehöre in den zahnärztlichen Bereich und falle damit nicht in den Zuständigkeitsbereich der Antragsgegnerin. Das Berufsgericht hat den Antrag auf berufsgerichtliche Nachprüfung mit Beschluss vom 4. Juli 2008 abgelehnt. Die streitbefangene Rüge sei rechtmäßig. Nach § 58 Abs. 1 Satz 1 HeilBerG könne der Kammervorstand Kammerangehörige rügen, die die ihnen obliegenden Berufspflichten verletzt hätten, wenn die Schuld gering sei und der Antrag auf Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens nicht erforderlich erscheine. Die Zuständigkeit der Antragsgegnerin für berufsrechtliche Maßnahmen gegen den Antragsteller folge allein schon aus dessen Zugehörigkeit zur Ärztekammer. Dass er aufgrund seiner Doppelapprobation auch Mitglied einer weiteren Kammer sei, ändere daran nichts, sondern führe lediglich dazu, dass er auch deren Disziplinargewalt unterworfen sei. Die Abrechnung der in Frage stehenden strahlendiagnostischen Maßnahmen richte sich sowohl für Ärzte als auch für Zahnärzte (vgl. § 6 Abs. 1 GOZ) nach Abschnitt O der GOÄ. Würden diese Vorschriften missachtet, so liege darin ein Verstoß gegen § 29 HeilBerG, der sowohl für Ärzte als auch Zahnärzte gelte. Ferner verstoße ein solches Verhalten gegen § 2 Abs. 2 i. V. m. § 12 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte in der Fassung vom 20. Mai 2005 bzw. die Präambel der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein vom 26. November 2005. Sämtliche dieser Vorschriften beinhalteten die Pflicht, den jeweiligen Beruf gewissenhaft auszuüben und dem Vertrauen, das den Ärzten/Zahnärzten bei der Berufsausübung entgegengebracht werde, zu entsprechen. Dies beinhalte auch die Pflicht, korrekt abzurechnen. Die streitbefangene Rüge sei auch in materieller Hinsicht rechtmäßig. Der Antragsteller habe bei der Abrechnung der am 25. Januar 2005 erbrachten Leistungen gegen Vorschriften der GOÄ verstoßen. Zur Überzeugung des Gerichts stehe fest, dass der Antragsteller am 25. Januar 2005 an strahlendiagnostischen Maßnahmen lediglich ein Orthopantomogramm (OPG) beider Kiefer sowie eine Digitale Volumentomographie (DVT) durchgeführt habe. Dies ergebe sich zum einen aus den schriftlichen Stellungnahmen der Patientin, die selbst medizinisch-technische Röntgenassistentin sei und von der angenommen werden könne, dass sie die Untersuchungsabläufe am 25. Januar 2005 überblickt habe. Zum anderen wiesen auch die von dem Antragsteller vorgelegten Patientenunterlagen in Bezug auf den 25. Januar 2005 außer einer OPG-Aufnahme und einer DVT keine weiteren Maßnahmen auf. Schließlich habe auch der Antragsteller derartige Maßnahmen, obwohl er im Vorfeld des berufsgerichtlichen Verfahrens dazu aufgefordert worden sei, nicht substanziiert dargetan. Die OPG-Aufnahme beider Kiefer sei in der Liquidation Nr. 4896 mit der GOÄ-Ziffer 5004 zutreffend erfasst worden, die DVT mit anschließender 3D-Rekonstruktion mit den GOÄ-Ziffern 5370 und 5377. Nicht berechtigt gewesen sei der Antragsteller jedoch, daneben die GOÄ-Ziffern 5002, 5090 und 5095 (zweimal) sowie die GOÄ-Ziffer 5290 in Ansatz zu bringen. Seiner Stellungnahme vom 15. März 2005 an die Patientin sei zu entnehmen, dass er die Berechtigung hierzu daraus herleite, dass die im Rahmen der Digitalen Volumentomographie gewonnenen Daten ausgewertet und zu verschiedenen Aufnahmen rekonstruiert würden. Ein solches Vorgehen verstoße jedoch gegen § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach könne für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechne. Mit dem Ansatz der GOÄ-Ziffer 5370 und dem Zuschlag gemäß GOÄ-Ziffer 5377 sei die gesamte Erhebung der Daten im Rahmen der Digitalen Volumentomographie gebührenrechtlich erfasst, ebenso wie die computergesteuerte Analyse einschließlich einer speziell nachfolgenden 3D-Rekonstruktion. Für den Ansatz weiterer Gebührentatbestände für die einzelnen Auswertungsschritte nach der Digitalen Volumentomographie sei daher kein Raum. Lediglich die zusätzliche OPG-Aufnahme beider Kiefer habe daneben noch gesondert erfasst werden können. Dieser Verstoß gegen die Berufspflichten sei schuldhaft erfogt. Der Antragsteller habe zumindest fahrlässig gehandelt, da ihm die zentrale Abrechnungsvorschrift des § 4 Abs. 2a GOÄ hätte bekannt sein müssen. Ob der Grad des Verschuldens lediglich als gering anzusehen sei, bedürfe keiner Vertiefung, da die Antragsgegnerin in der streitbefangenen Rüge davon ausgegangen sei und diese Annahme den Antragsteller jedenfalls nicht beschwere. Der Antragsteller hat gegen den ihm persönlich und seinem Beistand am 24. Juli 2008 zugestellten Beschluss am 25. Juli 2008 Beschwerde eingelegt, ohne einen ausdrücklichen Antrag zu stellen. Er ist weiterhin der Ansicht, die Antragsgegnerin sei nicht zuständig. Die Antragsgegnerin beantragt unter Verteidigung des angefochtenen Beschlusses, die Beschwerde zurückzuweisen. Sie ist der Ansicht, dass bei Überlappen von zwei möglichen Zuständigkeiten die Zahnärztekammer und die Ärztekammer darüber zu befinden hätten, wer das berufsaufsichtsrechtliche Verfahren durchführe und evtl. eine Maßnahme ausspreche. Hierdurch solle ein doppeltes Verfahren vermieden werden. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Antragsgegnerin (1 Heft) Bezug genommen. II. Die gemäß §§ 105 Abs. 1, 112 HeilBerG i. V. m. § 304 Abs. 1 StPO zulässige Beschwerde hat Erfolg. Zwar ist die dem Antragsteller erteilte Rüge nicht aus formellen Gründen rechtswidrig. Insbesondere war die Antragsgegnerin für ihre Erteilung zuständig. Ihre Zuständigkeit für diese berufsrechtlichen Maßnahmen gegen den Antragsteller folgt allein schon aus dessen Zugehörigkeit zu ihr (vgl. § 58a Abs. 1 Satz 1 i. V. m. §§ 2 Abs. 1, 1 Satz 1 Nr. 1 HeilBerG). Dass der Antragsteller aufgrund seiner Doppelapprobation auch Mitglied einer weiteren Kammer – nämlich der Zahnärztekammer Nordrhein – ist, ändert daran nichts, sondern führt lediglich dazu, dass er auch deren Disziplinargewalt unterworfen ist (vgl. § 1 Satz 1 Nr. 5 HeilBerG), sofern – wie hier – ein Verstoß gegen Vorschriften in Rede steht, die sowohl für den einen als auch den anderen Berufsstand gelten (§ 29 HeilBerG). Dass wegen ein und derselben Handlung – ggf. vorbehaltlich eines spezifischen Überhangs im jeweiligen Berufszweig – keine mehrfache Sanktion seitens unterschiedlicher Kammern ausgesprochen werden darf, betrifft allein die materielle Rechtmäßigkeit der jeweils verhängten Sanktion(en). Ein solcher Fall steht vorliegend jedoch nicht in Rede. Die Voraussetzungen für den Erlass einer Rüge liegen jedoch in materieller Hinsicht nicht vor. Sie hat daher keinen Bestand und ist im berufsgerichtlichen Nachprüfungsverfahren aufzuheben (§ 58a Abs. 4 Satz 1 HeilBerG). Zwar kann der Kammervorstand gemäß § 58a Abs. 1 Satz 1 HeilBerG Kammerangehörige rügen, welche die ihnen obliegenden Berufspflichten verletzt haben, wenn die Schuld gering ist und der Antrag auf Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens nicht erforderlich erscheint. Die Rüge kann zudem seit einer Gesetzesänderung im Jahr 2007 gemäß § 58a Abs. 3 HeilBerG NRW mit einem Ordnungsgeld bis zu 5.000 Euro verbunden werden (Art. 1 Nr. 22 des Gesetzes zur Regelung der Berufsanerkennung EU- und Drittstaatsangehöriger für den Bereich der nichtakademischen Heilberufe und zur Änderung anderer Gesetze und Verordnungen vom 20. November 2007, GV NRW 2007, 572). Eine solche Rüge nebst Ordnungsgeld, die neben den förmlichen berufsgerichtlichen Maßnahmen (§ 60 Abs. 1 HeilBerG) am untersten Rand der berufsrechtlich möglichen Maßnahmen angesiedelt ist, setzt jedoch voraus, dass dem Kammerangehörigen eine Berufspflichtverletzung vorgeworfen wird, die oberhalb der Grenze berufsrechtlicher Relevanz liegt. Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe NRW, Urteil vom 8. Mai 1990 – ZA 10/87 -. Dass diese berufsrechtliche Relevanz auch für die Rüge nebst Ordnungsgeld erforderlich ist, ergibt sich zunächst aus ihrer gesetzessystematischen Einordnung in den Katalog berufsrechtlich zulässiger Maßnahmen. Sie folgt allerdings auch aus der gesetzgeberischen Intention. Mit der erstmaligen Einführung des Rügerechts zum Jahr 1994 wollte der Gesetzgeber den Kammern die Möglichkeit eröffnen, neben Abmahnungen durch den Präsidenten eine weitere Disziplinarmaßnahme zu ergreifen, ohne dass dies zu einem berufsgerichtlichen Verfahren führt. Vgl. Gesetzentwurf der Landesregierung vom 30. Juni 1993, LTDrucks. 11/5673, Einzelbegründung zu Nr. 27. Die Gesetzesänderung des Jahres 2007 mit der Einführung des Ordnungsgeldes zielte auf eine (weitere) Entlastung der Berufsgerichtsbarkeit und eine Vereinfachung der Berufsaufsicht durch die Kammer bei der Verfolgung minderschwerer Pflichtverstöße. Vgl. Gesetzentwurf der Landesregierung vom 11. Mai 2007, LT-Drucks. 14/4324, Einzelbegründung, Teil A, zu Art. I Nr. 22. Für Berufspflichtverletzungen unterhalb der Schwelle eines minderschweren Pflichtenverstoßes sind berufsrechtliche Maßnahmen nicht vorgesehen; hierfür steht weiterhin das Instrument der Abmahnung zur Verfügung (§ 58a Abs. 5 HeilBerG). Vergleichbar verhält es sich im beamtenrechtlichen Disziplinarrecht. Zur disziplinar zu ahndenden Treuepflichtverletzung eines Beamten gehört ein Minimum an Gewicht und Evidenz der Pflichtverletzung. Vgl. BVerfG, Beschluss vom 22. Mai 1975 – 2 BvL 13/73 -, BVerfGE 39, 334. Darunter liegende Fälle sind nicht disziplinarisch zu erfassen, sondern sind einer Missbilligung durch den Dienstvorgesetzten zugänglich. An einer solchen berufsrechtlichen Relevanz fehlt es vorliegend. Dem Antragsteller wird vorgeworfen, seinen Beruf nicht gewissenhaft ausgeübt und dem ihm bei seiner Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen nicht entsprochen zu haben (§ 29 Abs. 1 HeilBerG, § 2 Abs. 2 BO). Honorarforderungen müssten angemessen sein. Für ihre Bemessung sei die Amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gälten (§ 12 Abs. 1 Sätze 1 und 2 BO). Zudem werde gegen § 4 Abs. 2a GOÄ verstoßen. Der Antragsgegnerin ist zwar im Ansatz zuzustimmen, dass eine die Vorschriften der GOÄ nicht beachtende Abrechnung im Grunde geeignet ist, einen Verstoß gegen die Berufspflichten zu begründen. Nicht jede Abweichung von einer bestmöglichen Handhabung der Abrechnungsvorschriften stellt jedoch einen Verstoß gegen die dem Arzt obliegende Berufspflicht dar. Dies gilt in besonderem Maße, wenn die Einhaltung der generalklauselartigen Grundpflicht des § 29 Abs. 1 HeilBerG in Rede steht, die nicht auf ein konkretes Verhalten, sondern auf die Zielrichtung ärztlicher Bemühungen abstellt. Vgl. zum Disziplinarrecht Köhler/Ratz, Bundesdisziplinargesetz, 3. Aufl. 2002, S. 83 f. Dies gilt aber auch dann, wenn die Anwendung von Vergütungsregelungen von komplexen medizinischen und juristischen Bewertungen abhängig ist, selbst wenn sich die – jedenfalls im Ansatz vertretbare – Bewertung durch den Arzt im Nachhinein als unzutreffend herausstellt. Es ist nicht Sinn des berufsgerichtlichen Verfahrens, bei differierenden rechtlichen Bewertungen einer Gebührenforderung inzident über die zivilrechtliche Berechtigung der Gebührenforderung zu entscheiden und einen Berufsverstoß schon immer dann anzunehmen, wenn sich eine Rechnungsstellung im Nachhinein als unzutreffend erweist. Jedenfalls solange, wie die Gebührenforderung nicht vorsätzlich fehlerhaft vorgenommen wird oder sie sich nicht offensichtlich außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung befindet, kann ihr Ansatz nicht als erheblich anzusehender und deshalb ahndungswürdiger Sorgfaltspflichtverstoß angesehen werden. Auch wenn der Arzt berufsrechtlich zur gewissenhaften Berufsausübung verpflichtet ist und in diesem Zusammenhang nur angemessene und auch im Übrigen den Anforderungen der GOÄ entsprechende Honorarforderungen stellen darf, ist ein Streit über die Berechtigung dieser Forderung ungeachtet der außergerichtlichen Inanspruchnahme der Vermittlungsversuche der Antragsgegnerin vornehmlich im Innenverhältnis zwischen Arzt und Patient zu regeln. Jede andere Betrachtungsweise würde den Arzt insbesondere bei – im Grunde möglichen – sog. Analogbewertungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ oder bei in der Rechtsanwendung im Einzelfall umstrittenen Gebührenansätzen dem Risiko aussetzen, nach einer etwaigen zivilgerichtlichen Feststellung zu seinen Lasten auch noch mit berufsrechtlichen Sanktionen belegt zu werden. Für eine vorsätzlich fehlerhafte Abrechnung bestehen vorliegend keine Anhaltspunkte; auch die Antragsgegnerin hält dem Antragsteller dies nicht vor. Dass die Honorarforderung des Antragstellers auf einer rechtlichen Auslegung der Gebührenordnung beruht, die offensichtlich außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung liegt, zeigt die Antragsgegnerin nicht auf; sie vertritt ausweislich der Begründung ihrer Rüge lediglich eine andere Rechtsauffassung als der Antragsteller. Ein ahndungswürdiger Sorgfaltsverstoß ergibt sich insbesondere nicht aus einem etwaigen Verstoß gegen § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ. Hiernach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ kommt eine klare abrechnungstechnische Bedeutung zu: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbstständige Leistungen handelt. Vgl. BGH, Urteil vom 5. Juni 2008 – III ZR 239/07 – BGHZ 117, 43. Soweit das Gebührenverzeichnis – wie hier für die Anfertigung einer digitalen Volumentomographie – eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, auf die sich der Antragsteller beruft, d. h. die Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses, (nur) für selbstständige ärztliche Leistungen eröffnet. Vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 – III ZR 344/03 -, NJW-RR 2004, 1202. Die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung ist danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht. Vgl. BGH, Urteil vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09 -, MDR 2010, 432 m. w. N. Komplexe ärztliche Leistungen sind also nicht in ihre Einzelschritte aufzugliedern und letztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbstständige Leistungen darstellen, einzeln zu honorieren. Eine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unterscheidung zwischen selbstständigen und nicht selbstständigen ärztlichen Leistungen und lässt daher außer Betracht, dass die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist. Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, dass die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte (medizinischer und/oder rechtlicher Art) bestimmen. Vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 – III ZR 344/03 -, a. a. O. Der Antragsteller hat mit der DVT eine Aufnahmetechnik angewandt, welche der Computertomographie vergleichbare Darstellungsmöglichkeiten mit Rekonstruktionen in verschiedenen Ebenen ermöglicht. Es handelt sich dabei allerdings um keine Computertomographie, denn im Gegensatz zur Schichtabtastung wird bei der DVT durch ein kegelförmiges Strahlenbündel das gesamte Aufnahmefeld mit einem einzelnen Umlauf erfasst. Je Untersuchung wird rechnergestützt ein dreidimensionaler Datensatz rekonstruiert. Im Leistungsverzeichnis der GOÄ ist die DVT nicht ausdrücklich aufgeführt. Sie dürfte sich auch nicht als eine besondere Ausführung der Computertomographie darstellen, sodass für sie daher nur eine Analogbewertung in Betracht kommen dürfte. Ob diese nun zutreffend schon mit der analogen Anwendung der Nrn. 5370 und 5377 erfasst ist, wie die Antragsgegnerin meint, oder darüber hinaus die Nrn. 5002, 5090, 5095, 5290 analog in Ansatz zu bringen sind, wie der Antragsteller fordert, lässt sich nicht ohne Einbeziehung wertender ärztlicher und rechtlicher Gesichtspunkte bestimmen. Aus ärztlicher Sicht hat der Antragsteller mit Blick auf die notwendige medizinische Indikation hierzu in seiner Stellungnahme vom 15. März 2005 umfassend vorgetragen. Welche rechtliche Bewertung letztlich zutreffend ist, kann dahinstehen. Eine relevante Berufspflichtverletzung, die eine Rüge zur Folge haben könnte, vermag hieraus jedenfalls nicht zu resultieren. Letztlich sprechen auch verfassungsrechtliche Erwägungen dafür, nur erhebliche – hier aber nicht vorliegende – Sorgfaltsverstöße bei der Erstellung einer ärztlichen Liquidation als berufsrechtlich relevant anzusehen. Es ist zwar grundsätzlich Sache des Verordnungsgebers der GOÄ, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht allerdings dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht – etwa Art. 3 oder Art. 12 GG – nichtig ist. Vgl. BGH, Urteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 -, NJW-RR 2003, 1639. Es muss dem Arzt auch in Anbetracht seiner Berufsfreiheit zugestanden werden, sich auf behauptete Verletzungen seiner Grundrechte zu berufen, ohne zugleich berufsrechtliche Sanktionen fürchten zu müssen. Dies wäre aber der Fall, wenn ein Berufsrechtsverstoß bereits dann vorläge, wenn der Arzt etwa mit vertretbarer Begründung vorträgt, die GOÄ trage nach ihrem Erlass eingetretenen Veränderungen nicht hinreichend Rechnung, seine Auffassung aber im Nachhinein keine (zivil)gerichtliche Billigung findet. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 108 Abs. 4 HeilBerG.