6t A 2159/08.T

Leitsatz: Zur berufsrechtlichen Beurteilung eines Behandlungsfehlers bei der Ausübung des ärztlichen Notdienstes. Die Berufung wird auf Kosten des Beschuldigten zurückgewiesen. Die Verfahrensgebühr für das Berufungsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt. G r ü n d e : I. Der am 13. März 1943 in Uganda geborene Beschuldigte, der die deutsche Staatsbürgerschaft besitzt, ist seit dem 1. April 1985 in eigener Praxis als Facharzt für innere Medizin mit kassenärztlicher Zulassung niedergelassen, nachdem er im Dezember 1984 die Approbation als Arzt erhalten hatte. Der Beschuldigte ist berufsrechtlich vorbelastet: Mit Urteil vom 4. Dezember 2000 36 K 6848/94.T -, bestätigt durch Urteil des Landesberufsgerichts für Heilberufe beim OVG NRW vom 29. Januar 2003 - 6t A 1039/01.T -, wurde er bereits wegen verschiedener Berufspflichtverletzungen (u.a. Verweigerung zweier erforderlich gewesener Hausbesuche) zu einer Geldbuße i.H.v. 10.000,-- DM verurteilt, ferner wurde ihm das passive Berufswahlrecht entzogen. II. Mit Schreiben vom 6. Februar 2007 beschwerten sich die Eheleute J. und I. S. bei der Antragstellerin - mit Durchschrift an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein - über den Beschuldigten. Dieser habe im Rahmen seines Notdienstes in der Nacht zum 20. November 2006 ihre damals 10jährige Tochter Q. nicht ordnungsgemäß behandelt. Nachdem die Tochter seit dem 19. November 2006 (Sonntag) über starke migräneartige Kopfschmerzen geklagt habe, hätten sie sich nachts an den zum Notdienst eingeteilten Beschuldigten gewandt und dringend um einen Hausbesuch gebeten. Dieser Bitte habe der Beschuldigte nur auf wiederholtes Verlangen entsprochen. Im Umgang mit ihrer Tochter hätten sie den Beschuldigten als überheblichen, wenig einfühlsamen und seine eigenen ärztlichen Fähigkeiten offensichtlich überschätzenden Arzt erlebt. Der Beschuldigte habe der Tochter Q. (Körpergewicht damals 30 kg) eine Ampulle Paspertin 10 mg/2 ml und eine Ampulle Tramal 100 mg/2 ml verabreicht. Da sich nach dem Weggang des Beschuldigten das Krankheitsbild der Tochter akut verschlechtert habe, hätten sie die Noteinweisung in die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Kreiskrankenhauses H. veranlasst. Die Tochter habe starke Bewusstseinsstörungen mit Verwirrtheit und Halluzinationen gezeigt, habe ihre Familienangehörigen verkannt und langsame und krampfartige, starre Bewegungen aller Extremitäten aufgewiesen. In der H1. Klinik sowie durch entsprechendes Studium von Fachliteratur seien sie darüber aufgeklärt worden, dass die Verabreichung von Paspertin (Metoclopramid MCP ) vor dem 14. Lebensjahr kontraindiziert sei, da dieses vorwiegend bei Kindern ein dyskinetisches Syndrom hervorrufen könne. Aus dem stationären Entlassungsbericht des Kreiskrankenhauses H. vom 5. Dezember 2006 geht hervor, dass man Q. dort mit extremen Cephalgien und athetotischen Bewegungen sowie Meningismus aufgenommen habe. Bei "Zustand nach Tramadol und Paspertin" sei bei Verdacht auf eine extrapyramidale Nebenwirkung auf Paspertin bei einer 10 3/4jährigen zunächst Akineton als Kurzinfusion verabreicht worden. Unter der Rubrik "Empfehlung" an die weiter behandelnde Ärztin heißt es in dem Entlassungsbericht abschließend: "Kein Paspertin vor dem 14. Lebensjahr!!!". Auf die Bitte der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, zu der Beschwerde Stellung zu nehmen, erwiderte der Beschuldigte unter dem 17. Februar 2007, er benötige zunächst eine Ablichtung des Krankenblattes des Krankenhauses H. . Auch wolle er vorab von den Eltern wissen, warum das Kind das ganze Wochenende mit einem schweren Migräneanfall hilflos gelassen worden sei. Nachdem die Kassenärztliche Vereinigung darauf hingewiesen hatte, dass weder die Vorlage eines Krankenblattes noch weitere Stellungnahmen der Eltern für die gewünschte Stellungnahme des Beschuldigten erforderlich seien, teilte der Beschuldigte der Kassenärztlichen Vereinigung unter dem 26. Februar 2007 mit, offenbar gehe es um einen eventuellen Kunstfehler bei seinem Hausbesuch. Hierfür sei nicht die Kassenärztliche Vereinigung, sondern die Gutachterkommission für Ärztliche Behandlungsfehler zuständig. Zu einer Überprüfung durch die Gutachterstelle kam es im weiteren Verlauf nicht, weil die Eltern des geschädigten Kindes unter dem 8. Mai 2007 auf das Überprüfungsverfahren durch die Gutachterkommission verzichteten. Unter dem 17. März 2007 nahm der Beschuldigte gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu dem Beschwerdeschreiben der Eltern Stellung: Er sei erst sehr spät nach Mitternacht, gegen etwa 1.00 Uhr nachts, zu dem 10jährigen Kind gerufen worden. Er sei sehr schnell, nämlich in knapp 12 Minuten, erschienen. Vorgefunden habe er "ein sehr leidendes, aufgeregtes, hysterisches, kaum zugängliches Kind", das er kaum habe untersuchen können. Nach reiflicher Überlegung habe er sich entschlossen, Tramadol und zwar nur 50 mg – und nicht 100 mg wie vom Ehepaar behauptet – "und wegen der Kompatibilität mit Metoclopramid 10 mg zu kombinieren und nur 1 mal intramuskulär bei dem von beiden Eltern gehaltenen sehr unruhigen Kind zu verabreichen". Als Alternative hätte Vomex A Anwendung finden können. Dies hätte aber den Nachteil gehabt, dass dieses Mittel allein hätte gespritzt werden müssen. Dies hätte also zwei Injektionen bei dem sehr unruhigen Kind bedeutet. Tramal 100 mg Injektionslösungen seien nur nicht für die Anwendung bei Kindern unter einem Jahr bestimmt, dementsprechend für ein 10jähriges Kind geeignet. Er habe nicht fahrlässig gehandelt. Vielmehr hätte sich das Ehepaar im Interesse des Kindes früher melden können und müssen. Vielleicht hätte man das Ehepaar wegen unterlassener Hilfeleistung für die Tochter und Verletzung ihrer Erziehungspflichten auch beim Jugendamt anzeigen müssen. Die ungerechtfertigte, arrogante und nicht überlegte Beschwerde des Ehepaares habe ihn gekränkt, irritiert und sehr enttäuscht, denn die Ärzteschaft gebe im Notdienst bei der Rund-um-die-Uhr-Versorgung der Bevölkerung alles her. Die Eltern der Geschädigten erwiderten unter dem 12. April 2007, dass das Krankheitsbild der Migräne sich erst nach deren Beginn am Sonntagmorgen im Verlaufe des Tages so sehr verschlimmert habe, dass sie nachts den Arzt angerufen hätten. Die Tochter hätten sie eher als apathisch und nicht als aggressiv-hysterisch erlebt. Die von dem Beschuldigten zurück gelassene, leere Ampulle sei mit 100 mg Tramadol und nicht mit 50 mg gekennzeichnet gewesen. Aus der von ihnen inzwischen eingesehenen Literatur ergebe sich eine Anwendungsbeschränkung für die Gabe von Paspertin bei Kindern unter 14 Jahren. Ihrer Auffassung nach hätten sie über das Risiko von Nebenwirkungen (Krampferscheinungen) und Komplikationsmöglichkeiten aufgeklärt werden müssen. Auch sei denkbar gewesen, dass der Arzt selbst mit der Gabe von Biperiden die etwaigen Folgeerscheinungen hätte verhindern können. Nachdem die Kassenärztliche Vereinigung die Antragstellerin über die Beschwerde gegen den Beschuldigten informiert hatte, untersuchte diese den Vorgang näher. Der Pharmakologe der Antragstellerin, Dr. I1. , begutachtete den Vorgang unter dem 24. Mai 2007: Die Gabe von einer Ampulle Paspertin (10 mg/2 ml) sei bei dem ca. 11jährigen Kind mit einem Körpergewicht von 30 kg über dreifach überdosiert gewesen (maximale anzuwendende Dosis: 3 mg). Die Gabe einer Ampulle Tramal 100 sei überdosiert gewesen, eine halbe Ampulle wäre von der Dosis her grundsätzlich nicht zu beanstanden; allerdings liege kein Hinweis auf einen vorherigen Verdünnungsschritt vor, der in der Fachinformation bei Kindern gefordert werde. Aus pharmakologischer Sicht liege deshalb aus folgenden Gründen ein Behandlungsfehler vor: "a) zu hohe Dosierung von Metoclopramid bei unklarer, aus der Aktenlage nicht b. ersichtlicher strenger Indikationsstellungmöglicherweise zu hohe Dosierung von Tramadol (strittig) bei unklarer Verdünnung sowie unklarer Indikation (Gabe von injizierbarem ASS erwogen, z.B. Aspisol?) c. Addition der unerwünschten zentralnervösen, bekannten Wirkungen (UAW) beider Arzneistoffe in hohen Dosierungen, Aufklärung der Eltern über möglicherweise auftretende UAW aus der Aktenlage nicht ersichtlich". Hierzu machte der Beschuldigte unter dem 16. August 2007 geltend, er habe lediglich eine halbe Ampulle Tramadol gespritzt; dies ergebe sich auch aus dem Krankenhausbericht. Auch für ihn habe der Notfall im Notdienst um 1.00 Uhr nachts strenge Anforderungen gestellt. Er habe akut entscheiden müssen. Das Verabreichen von "injizierbarem ASS" sei von ihm nicht erwogen worden, denn dieses hätte intravenös injiziert werden müssen, was bei einem sehr unruhigen Kind sehr riskant gewesen sei. Die Schilderung der Eltern, wonach sich das Krankheitsbild der Migräne vom Sonntagmorgen bis spät in die Nacht verschlimmert habe, sei sehr merkwürdig. Bei einem Hilferuf tagsüber hätten die Beschwerden mit einfacheren oralen oder rektalen Mitteln behoben werden können. Spätestens bei Einbruch der Dunkelheit hätte ärztliche Hilfe umgehend beansprucht werden müssen; man hätte das 11jährige Kind in diesem Zustand nicht ins Bett schicken dürfen. Durch den Akutfall nachts sei er in eine Behandlungszwangslage versetzt worden. Er vermisse im Übrigen konkrete Angaben eines etwaigen Schadens, der auf seine Behandlung zurückzuführen sei. Die Eltern hätten ihn im Übrigen selbst wegen der Nebenwirkungen kontaktieren können, dann hätte man einen kostspieligen Krankentransport gespart. Eine Ampulle Akineton habe ein erfahrener Arzt wie er immer dabei. Es sei im Übrigen auch nicht auszuschließen, dass die Ausfallerscheinungen gar nicht auf die Medikamente zurückzuführen, sondern dass diese Ausprägungen der Krankheit selbst (Migräne) gewesen seien. Eine Aufklärung von Patienten bzw. deren Vertretern oder Betreuern sei im ärztlichen Notdienst bei der Behandlung von konventionellen Leiden mit zugelassenen Arzneimitteln nicht üblich und nicht vorgeschrieben. Abschließend heißt es, die Schuld treffe letztlich die Eltern, die viel früher ärztliche Hilfe hätten in Anspruch nehmen müssen. Der Sinn der Beschwerde sei überhaupt nicht zu verstehen. Es dürfe sich um einen rein rassistischen Akt und um ein Ablenkungsmanöver gehandelt haben. Unter dem 10. September 2007 gab der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Facharzt für Anästhesiologie, Dr. med. U. G. , eine gutachterliche Stellungnahme ab. Er führte aus, dass er den Ausführungen des Gutachters Dr. I1. , dessen Gutachten ihm vollständig vorlag, in allen Punkten zustimme. Zusammenfassend gab er an, der Beschuldigte habe sich eines ärztlichen Behandlungsfehlers zumindest insoweit schuldig gemacht, als er der 10jährigen Q. das im Kindesalter bis 14 Jahren nur begrenzt zugelassene Antiemetikum Metoclopramid in einer dreifachen Überdosierung appliziert und damit ein EPS ausgelöst habe. Zumindest bedenklich erscheine zudem die Kombination mit dem Opioid Tramadol in unklarer Dosierung, jedoch auch grundsätzlich wegen nicht vorhersehbarer Wechselwirkungen aufgrund zentralnervöser Wirkmechanismen beider Präparate. Aus seiner Sicht hätte das Kind nach der Medikamentengabe zumindest etwa 30 Minuten ärztlich überwacht werden müssen. Ob dies geschehen sei, gehe aus den ihm vorliegenden Unterlagen nicht hervor. III. Die Antragstellerin beantragte am 30. November 2007 beim Berufsgericht die Eröffnung eines berufsgerichtlichen Verfahrens. Sie legte dem Beschuldigten zur Last, seine Berufspflichten dadurch verletzt zu haben, dass er die ihm als Arzt obliegende Verpflichtung, seinen Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen und mit dem Patienten/Sorgeberechtigten ein persönliches Gespräch zu führen, um die Einwilligung zur Behandlung zu erhalten, nicht erfüllt habe, indem er im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes am 19./20.11.2006 der minderjährigen Tochter Q. der Eheleute J. und I. S. zu hohe Dosierungen von den Arzneimitteln Paspertin und Tramadol bei einer unklaren und nicht ersichtlichen Indikationsstellung verabreichte, keine mindestens 30-minütige Überwachung der Patientin Q. im Rahmen dieser Behandlung nach der Medikation mit Tramadol durchführte und die sorgeberechtigten Eltern der minderjährigen Q. , die Eltern J. und I. S. , nicht adäquat über die Medikation, ihre Nebenwirkungen und Alternativen aufklärte. Mit Beschluss vom 21. Februar 2008 eröffnete das Berufsgericht das berufsgerichtliche Verfahren gegen den Beschuldigten und erkannte zugleich wegen Verletzung der Berufspflichten auf eine Geldbuße in Höhe von 2.500,-- EUR. Der Beschuldigte habe im Notdienst nicht die Regeln der ärztlichen Kunst eingehalten. Nach den plausiblen und nachvollziehbaren Begutachtungen durch Dr. I1. und Dr. G. stehe fest, dass der Beschuldigte der Patientin eine dreifach überhöhte Dosis an Paspertin verabreicht habe. Ob die geschilderten Störungen (Ausfallerscheinungen) tatsächlich ganz oder teilweise Folge der Medikation gewesen seien – wofür sicher manches spreche – könne letztlich offen bleiben. Denn die Medikation als solche sei jedenfalls fehlerhaft gewesen. Dabei könne dahinstehen, ob der Beschuldigte lediglich 50 mg Tramadol, wie er behaupte, oder aber doch 100 mg, wie die Eltern der Patientin angegeben hätten, verabreicht habe. Denn bereits die offenkundige Überdosierung mit Paspertin stelle eine relevante Fehlbehandlung dar. Der Beschuldigte habe seine Pflicht zur gewissenhaften Berufsausübung auch dadurch verletzt, dass er keine mindestens 30-minütige Überwachung der Patientin durchgeführt habe. Schließlich habe der Beschuldigte die Eltern des Kindes nicht hinreichend über die Medikation, ihre Nebenwirkungen und Behandlungsalternativen aufgeklärt. Angesichts der nebenwirkungsreichen Medikation habe eine solche Pflicht zur Aufklärung bestanden. Der Beschuldigte habe auch schuldhaft gehandelt. Selbst wenn den Eltern ein Fehlverhalten im Zusammenhang mit der Erkrankung ihrer Tochter vorzuwerfen wäre, läge darin keine Entschuldigung für den Beschuldigten. Bei der Festsetzung der Maßnahmen berücksichtigte die Kammer, dass der Beschuldigte die Patientin in eine durchaus bedrohliche Situation gebracht habe. Die Festsetzung einer Geldbuße erscheine erforderlich, um den Beschuldigten nachhaltig zur Beachtung seiner Berufspflichten anzuhalten. Letzteres gelte um so mehr, als dieser bereits im Zusammenhang mit der Verweigerung eines Hausbesuches berufsrechtlich belangt worden sei. Entsprechend der Rechtsmittelbelehrung beantragte der Beschuldigte fristgemäß die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Sein Beistand führte im Schriftsatz vom 27. Mai 2008 aus, es müsse beachtet werden, dass das gesamte Verwaltungsverfahren sowie das gerichtliche Verfahren bislang ohne Berücksichtigung der Stellungnahme des Beschuldigten vom 17. März 2007, die dieser gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgegeben habe, geführt worden sei. Dies habe vermutlich zu einer gewissen Emotionalität in der Korrespondenz zwischen der Antragstellerin und dem Beschuldigten geführt. Der Beistand des Beschuldigten überreichte zudem aktuelle Fachinformationen der Firma Solvay Arzneimittel (Stand: 2007) zum Arzneimittel Paspertin 50 mg Ampullen (Wirkstoff: Metoclopramid). Darin heißt es: "4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Kinder bis zu 14 Jahren sollten von der hochdosierten Infusionsbehandlung ausgeschlossen werden. Bei Jugendlichen ist besonders auf Nebenwirkungen zu achten und bei deren Auftreten das Arzneimittel sofort abzusetzen (siehe auch "Nebenwirkungen).(...) 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen Bei gleichzeitiger Gabe von Paspertin 50 mg/10 ml Ampullen und Neuroleptika (wie z.B. ...) können verstärkt extrapyramidale Störungen (z.B. Krampferscheinungen im Kopf, Hals, Schulterbereich) auftreten. (...) 4.9 Überdosierung (...) Extrapyramidale Symptome klingen nach langsamer i.v. Gabe von Biperiden ab." Ähnlich heißt es in der ebenfalls überreichten Fachinformation der Firma Ratiopharm GmbH zu MCP-Ratiopharm (Stand: 2003): "Kinder über 2 bis zu 14 Jahren sollten von der hochdosierten Infusionsbehandlung mit MCP-Ratiopharm 50 SF ausgeschlossen werden." Am 30. Mai 2008 fand die Hauptverhandlung in Abwesenheit des Beschuldigten und in Anwesenheit der geladenen Zeugen, der Eheleute S1. , statt. Der Zeuge I2. S1. überreichte verschiedene Gegenstände (Kanülen, Ampullen und Spritzen) zu den Akten. Aufgrund der Hauptverhandlung wurde gegen den Beschuldigten wegen Verletzung der Berufspflichten auf einen Verweis und eine Geldbuße in Höhe von 5.500,-- EUR erkannt. Der Beschuldigte habe im Notdienst nicht die Regeln der ärztlichen Kunst beachtet. Nach den plausiblen und nachvollziehbaren Begutachtungen durch Dr. I3. und Dr. G1. sowie auf der Basis der einschlägigen Fachinformationen des Medikamentenherstellers stehe fest, dass der Beschuldigte in der Nacht vom 19. auf den 20. November 2006 dem damals 10jährigen Kind Pamela S1. eine dreifach überhöhte Dosis an Paspertin (MCP) verabreicht habe. Angesichts des Körpergewichts der Patientin von damals 30 kg seien fehlerhaft 10 mg statt maximal 3 mg Paspertin verabreicht worden. Die dargestellte zulässige Dosierung entspreche den zum maßgeblichen Zeitpunkt (November 2006) gültig gewesenen Fachinformationen (Stand: Februar 2005). Aus der sogenannten Roten Liste ergebe sich nichts anderes. Die bei Kindern zwischen zwei und vierzehn Jahren zu beachtende Dosierung sei vor dem Hintergrund möglicher gravierender Nebenwirkungen (Extrapyramidale Symptome wie Verkrampfungen im Hals und im Schulterbereich, Blickstarre, Verkrampfung der Gesichts- oder der Kaumuskulatur oder dergleichen) zu sehen. Dass den Nebenwirkungen mit bestimmten Gegenmitteln (Akineton, Biperiden) begegnet werden könne, sei entgegen der Ansicht des Beschuldigten unerheblich. Dessen Darlegungen lasse sich nicht entnehmen, dass im konkreten Fall eine mehr als dreifach überhöhte Dosierung angezeigt gewesen wäre. Ferner sei unerheblich, ob für das Kind ein Dauerschaden entstanden sei und/oder die aufgetretenen Ausfallerscheinungen ganz oder teilweise Folge der überhöhten Gabe von MCP gewesen seien. Entscheidend für die Bejahung der angeschuldigten Berufspflichtverletzung sei die falsche Dosierung mit MCP als solche. Was die Dosierung von Tramadol angehe, lasse das Gericht es – wie bereits im Beschluss vom 21. Februar 2008 – offen, ob der Beschuldigte tatsächlich nur 50 mg oder 100 mg injiziert habe. Zwar spreche nach den Aussagen der Zeugen in der Hauptverhandlung manches dafür, dass der Beschuldigte den vollständigen Inhalt beider 2 ml-Ampullen (Paspertin, Tramadol) injiziert habe. Es verblieben aber dennoch gewisse Restzweifel, zumal die Zeugen sich nicht eindeutig und mit 100%iger Sicherheit daran hätten erinnern können, ob einmal oder zweimal gespritzt worden sei. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass der Beschuldigte, von den zu diesem Zeitpunkt noch nicht misstrauischen Zeugen unbeobachtet, einen Teil des Ampulleninhalts Tramadol weggeschüttet habe oder ein Rest an Tramadol in der Ampulle verblieben und dann in den Mülleimer ausgelaufen sei, in welchen die Ampullen später geworfen worden seien. Auffällig erscheine allerdings, dass der Beschuldigte über seinen Rechtsbeistand in der Hauptverhandlung die Injizierung zweier Medikamente mit einer Spritze unter Hinweis darauf erläutert habe, dies sei ein übliches Verfahren bei rettungsdienstlichen Maßnahmen. Nach Ansicht des Gerichts handele es sich bei dem dargestellten Verfahren keineswegs um ein übliches Verfahren. Zugunsten des Beschuldigten gehe die Kammer jedoch davon aus, dass die Gabe von 100 mg Tramadol nicht mit der erforderlichen Sicherheit erwiesen sei. Der Beschuldigte habe seine Pflicht zur gewissenhaften Berufsausübung und Beachtung der ärztlichen Regeln der Kunst auch insoweit verletzt, als er nach der Behandlung mit Tramadol – unabhängig von deren Dosierung – keine mindestens 30-minütige Überwachung der Patientin durchgeführt habe. Gerade weil dem Beschuldigten seinen eigenen Einlassungen zufolge bewusst gewesen sei, dass die Gabe sowohl von MCP als auch von Tramadol erhebliche Nebenwirkungen erzeugen könne, sei es erforderlich gewesen, das Kind noch eine gewisse Zeit zu beobachten. Der Beschuldigte habe in seiner Stellungnahme vom 16. August 2007 gegenüber der Antragstellerin selbst dargelegt, dass er als erfahrener Arzt immer eine Ampulle des Gegenmittels Akineton bei sich habe, somit offenbar auch im fraglichen Notdiensteinsatz. Somit hätte er zeitnah das Gegenmittel verabreichen können. Zumindest hätte er den Eltern anbieten müssen, ihn noch in der gleichen Nacht im Laufe des noch bis 8.00 Uhr des nächsten Morgens andauernden Notdienstes telefonisch im Falle der Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Kindes zu benachrichtigen. Schließlich habe der Beschuldigte die Eltern nicht hinreichend über die Medikation, deren Nebenwirkungen und eventuelle Behandlungsalternativen für die Tochter aufgeklärt. Ungeachtet der Tatsache, dass der Beschuldigte nachts notfallmäßig herbeigerufen worden sei, habe jedenfalls keine lebensbedrohliche Erkrankung vorgelegen. Angesichts dessen hätten dem Beschuldigten die genannten Pflichten oblegen. Die Zeugen hätten plausibel und nachvollziehbar dargelegt, dass eine Aufklärung nicht stattgefunden habe. Sie sei unter den gegebenen Umständen – auch vom Zeitrahmen her – ohne weiteres möglich gewesen. Die dargestellten Berufspflichtverletzungen seien auch schuldhaft erfolgt, insbesondere habe keine Zwangslage für den Beschuldigten insoweit bestanden, als die Patientin sich hysterisch gezeigt hätte und von beiden Elternteilen hätte fixiert werden müssen. Die Zeugen S1. hätten plausibel dargestellt, dass dies nicht der Fall gewesen sei. Sie hätten den Beschuldigten auch nicht zu der konkreten Medikation gedrängt. Bei der Maßnahmenauswahl sei das Gericht nicht an die mit Beschluss vom 21. Februar 2008 verhängte Sanktion (Geldbuße in Höhe von 2.500,-- EUR) im Sinne einer Obergrenze gebunden. Die nun festgesetzte Geldbuße von 5.500,-- EUR erscheine der Kammer ausreichend aber auch erforderlich, um den Beschuldigten nachhaltig zur Beachtung seiner Berufspflichten anzuhalten. Er sei bereits wegen Verletzung seiner Berufspflichten im Zusammenhang mit der Wahrnehmung des ärztlichen Notdienstes (wegen der Verweigerung von zwei Hausbesuchen) berufsrechtlich belangt worden. In jenem Verfahren sei gegen ihn eine Geldbuße von 10.000,-- DM verhängt worden; ferner sei ihm das passive Berufswahlrecht entzogen worden. Im vorliegenden Fall habe das Gericht im Rahmen der Strafzumessung berücksichtigt, dass der Beschuldigte sich offenkundig die bereits gravierende Verurteilung vom 4. Dezember 2000 nicht habe zur Warnung dienen lassen. Nachteilig falle auch ins Gewicht, dass er jegliche Einsichtsfähigkeit vermissen lasse, und dazu neige, sachlich begründete Kritik an seinem fachlichen Handeln mit unsachlichen Angriffen gegenüber dem Kritisierenden zu begegnen, statt sein eigenes Handeln zu hinterfragen. IV. Der Beschuldigte hat fristgerecht Berufung eingelegt und diese unter dem 15. Dezember 2008 begründet. Soweit im angefochtenen Urteil weiterhin die mangelnde Mitwirkung des Beschuldigten am Verfahren festgestellt werde, sei erneut darauf hinzuweisen, dass er bereits am 17. März 2007 zu den Vorwürfen Stellung genommen habe. Dieses Schreiben sei nicht im Verwaltungsvorgang enthalten und nicht zum Gegenstand des Eröffnungsbeschlusses des Gerichts gemacht worden. Für die Beurteilung der subjektiven Gegebenheiten sei entscheidend, dass er im Laufe des Verfahrens davon ausgegangen sei, sein Schreiben vom 17. März 2007 sei Gegen-stand der Akten der Antragstellerin. Nicht nachzuvollziehen sei die Strafzumessung des Berufsgerichts. Das Gericht sei bei der Bemessung der Geldbuße im Eröffnungsbeschluss ausdrücklich davon ausgegangen, dass der Beschuldigte mit seinem Fehlverhalten die Patientin in eine durchaus bedrohliche Situation gebracht habe; im angefochtenen Urteil werde jedoch von dieser Feststellung Abstand genommen. Der Wegfall dieses Vorwurfes müsse sich also auch in der Strafzumessung wiederspiegeln. Zugunsten des Beschuldigten habe die Beweisaufnahme zudem gezeigt, dass wesentliche Angaben des Beschuldigten zum tatsächlichen Verlauf zutreffend seien. Dies gelte beispielsweise für die vorgenommene Kombination der Präparate in einer Spritze. Insbesondere die Zeugin S1. habe sich sehr gut daran erinnern können, dass der Beschuldigte nur eine Spritze verwandt habe. Ebenso hätte klargestellt werden können, dass die Injektionen nicht intravenös, sondern intramuskulär erfolgt seien. Soweit die Strafzumessung mit den früheren berufsgerichtlichen Verurteilungen begründet worden sei, könne dies nicht nachvollzogen werden, da diese bereits Gegenstand des Eröffnungsbeschlusses gewesen seien. Der Beschuldigte beantragt sinngemäß, das angefochtene Urteil aufzuheben und festzustellen, dass eine Verletzung der Berufspflichten nicht vorliegt. Die Antragstellerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Antragstellerin (Beiakte Heft 1) Bezug genommen. V. Das Gericht kann trotz Abwesenheit des Beschuldigten in der Hauptverhandlung zur Sache entscheiden (vgl. § 86 Abs. 1 HeilBerG). Hierauf ist der Beschuldigte in der Ladung hingewiesen worden; eine Verhinderung aus zwingenden Gründen hat er nicht glaubhaft gemacht. Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Berufsgericht hat zu Recht erkannt, dass der Beschuldigte in dem ihm zur Last gelegten Fall - Notdienst in der Nacht vom 19. auf den 20. November 2006 bei der Patientin Q1. S1. - seine Berufspflichten mehrfach schuldhaft verletzt hat (1). Auch die Maßnahmenhöhe ist nicht zu beanstanden (2). 1. Das Berufsgericht hat ausgeführt, dass der Beschuldigte während des Notdienstes bei der genannten Patientin in mehrfacher Hinsicht gegen seine Berufspflichten verstoßen hat: Er hat der nur 30 kg wiegenden, 10jährigen Patientin eine dreifach überhöhte Dosis an Paspertin (MCP) verabreicht. Obwohl er die Patientin zusätzlich mit Tramadol behandelt hat, hat er keine angemessene Überwachung der Patientin durchgeführt, wobei das Gericht zu Recht betont hat, dass die Überwachung nicht zwingend in einer mindestens 30minütigen Wartezeit in der Wohnung der Familie S1. hätte bestehen müssen, sondern auch durch telefonisches Kontakthalten möglich gewesen wäre (Urteil, Seite 11). Schließlich hat er die Eltern nicht, wie es auch im Notdienst geboten gewesen wäre, hinreichend über die Medikation und die damit verbundenen Nebenwirkungen sowie über Behandlungsalternativen aufgeklärt. Das Berufsgericht hat des Weiteren näher ausgeführt, gegen welche berufsrechtlichen Verpflichtungen der Beschuldigte im Einzelnen verstoßen hat. Der Beschuldigte ist den genannten Feststellungen weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht in seiner Berufungsbegründung entgegengetreten. Auch ansonsten ergeben sich für den Senat keinerlei Anhaltspunkte, die es rechtfertigen würden, die nachvollziehbaren und sorgfältig begründeten Darlegungen des Berufsgerichts in Frage zu stellen. Gleiches gilt für das Verschulden: Der Beschuldigte hat die Pflichtverstöße sämtlich schuldhaft begangen, insbesondere lag eine vom Beschuldigten im berufsgerichtlichen Verfahren behauptete "Zwangslage" nicht vor. 2. Der Senat hält auch die im angefochtenen Urteil festgesetzte - im Vergleich zum Eröffnungsbeschluss erhöhte - Maßnahme für angemessen. a) Der Beschuldigte wendet gegen die Erhöhung der Geldbuße ein, die frühere berufsgerichtliche Verurteilung sei bereits Gegenstand des Eröffnungsbeschlusses gewesen und könne deshalb nicht erneut berücksichtigt werden. Im Übrigen sei im Eröffnungsbeschluss noch ausdrücklich angenommen worden, er habe mit seinem Fehlverhalten die Patientin in eine durchaus bedrohliche Situation gebracht. Der Wegfall dieses Vorwurfes im angefochtenen Urteil müsse sich in der Strafzumessung widerspiegeln. Der vom Beschuldigten angenommene Widerspruch liegt nicht vor: Dass die berufsgerichtliche Vorbelastung der Strafzumessung beiden Beschlüssen zugrunde lag, trifft zu. Hieraus kann der Beschuldigte aber nichts für sich herleiten, denn es ist dem Berufsgericht darin beizupflichten, dass es aufgrund der durchgeführten Hauptverhandlung eine andere auch schärfere Maßnahmenfestsetzung vornehmen konnte. Dabei durfte es insbesondere wie geschehen berücksichtigen, wie sich der Beschuldigte im Laufe des weiteren Verfahrens verhalten hat; gerade auf die Uneinsichtigkeit des Beschuldigten wird auch die Erhöhung der Geldbuße gestützt. Soweit der Beschuldigte vorbringt, die Kausalität zwischen der überhöhten Dosierung und dem Zustand des geschädigten Kindes sei in dem Eröffnungsbeschluss und dem nun angefochtenen Urteil anders dargestellt worden, so dass sich auch insoweit ein Widerspruch hinsichtlich der Strafzumessung ergebe, trifft dies nicht zu. Die entscheidenden Passagen sind in beiden Entscheidungen identisch. Es wird jeweils offen gelassen, ob die Ausfallerscheinungen des Kindes ganz oder teilweise Folge der Medikation durch den Beschuldigten waren (vgl. Eröffnungsbeschluss: Seite 8 unten, angefochtenes Urteil: Seite 10 im oberen Drittel). Die Passage, auf die sich der Beschuldigte in seiner Kritik bezieht, missversteht er: Auf Seite 10 des Eröffnungsbeschlusses führt das Gericht aus: Bei den zu treffenden Maßnahmen habe die Kammer berücksichtigt, dass der Beschuldigte die Patientin mit seinem Fehlverhalten in eine durchaus bedrohliche Situation gebracht habe. Diese Formulierung soll nicht bedeuten, dass eine Kausalität zwischen Medikation und Ausfallerscheinungen festgestellt werden konnte, vielmehr stellt das Gericht zutreffend darauf ab, dass die dreifach erhöhte Dosis die Gefahr einer durchaus bedrohlichen Situation für das Kind mit sich brachte. b) Soweit der Beschuldigte geltend macht, er sei vom Berufsgericht zu Unrecht als uneinsichtig eingeschätzt worden, in Wirklichkeit habe er bereits am 17. März 2007 zu den Vorwürfen Stellung genommen, dieses Schreiben sei aber nicht im Verwaltungsvorgang enthalten und deshalb nicht zum Gegenstand des Eröffnungsbeschlusses des Gerichts gemacht worden, trifft die Kritik zwar im Ansatz zu, denn das - an die Kassenärztliche Vereinigung und nicht an die Antragstellerin gerichtete - Schreiben war tatsächlich von der Antragstellerin zunächst übersehen und erst später vom Beschuldigten selbst in das gerichtliche Verfahren eingeführt worden. Der Beschuldigte verkennt allerdings, dass das Berufsgericht dessen uneinsichtiges Verhalten nicht damit begründet hat, dass der Beschuldigte nicht zeitnah zu den Vorwürfen Stellung genommen hat. Auf eine Verzögerung in der Beantwortung der Anfrage der Antragstellerin stellt das angefochtene Urteil an keiner Stelle ab. Es enthält lediglich auf Seite 8 Mitte den - zutreffenden - Hinweis, der Beschuldigte habe im berufsgerichtlichen Verfahren trotz Aufforderung vom 30. November 2007 zunächst keine Stellungnahme abgegeben. Entscheidungstragend begründet das Gericht seine Annahme, der Beschuldigte sei uneinsichtig, vielmehr damit, dass er jegliche Einsichtsfähigkeit vermissen lasse und dazu neige, sachlich begründete Kritik an seinem fachlichen Handeln mit unsachlichen Angriffen gegenüber dem Kritisierenden zu begegnen statt sein eigenes Handeln zu hinterfragen (Urteil, Seite 13 unten). Diese Einschätzung trifft nach Aktenlage zu: Der Beschuldigte hat auf die erste Nachfrage der Kassenärztlichen Vereinigung zunächst mit Gegenfragen (Bitte um Zusendung des Krankenblattes des Krankenhauses, Vorwürfe gegenüber den Eltern) reagiert. Ein ähnliches Verhaltensmuster zeigte sich später: Auf die fachliche Einschätzung des Gutachters Dr. I3. , der aus pharmakologischer Sicht einen - näher begründeten - Behandlungsfehler angenommen hatte, reagierte er erneut völlig unangemessen, indem er in seiner Stellungnahme vom 16. August 2007 ausführte, die Schuld an dem Vorfall treffe letztlich die Eltern, die viel früher ärztliche Hilfe hätten in Anspruch nehmen müssen. Der Sinn der Beschwerde sei überhaupt nicht zu verstehen. Es dürfe sich um einen rein rassistischen Akt und um ein Ablenkungsmanöver gehandelt haben. Auch bezeichnete er später den Pharmakologen Dr. I3. in völlig unangemessener Weise als nicht mehr unparteilichen Schreibtischtäter der Antragstellerin (Schriftsatz vom 22. März 2008), statt sich mit dessen Bewertung sachlich zu befassen. Auf derselben Ebene bewegt sich das Schreiben des Beschuldigten, mit dem er sein Fernbleiben von der Hauptverhandlung vor dem Senat angekündigt hat. Einen nachvollziehbaren Hinweis auf einen Verhinderungsgrund, der Anlass für eine Vertagung hätte sein können, enthält es nicht. Stattdessen zielt sein weiterer Inhalt auf eine unangemessene Kritik an der Ärztekammer, als deren unschuldiges Opfer sich der Beschuldigte anscheinend sehen will. c) Die Maßnahmenhöhe hält der Senat - in Übereinstimmung mit dem Berufsgericht - für angemessen. Neben der Uneinsichtigkeit des Beschuldigten ist zu beachten, dass die Berufspflichtverletzung nicht nur bei abstrakter Betrachtung den Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit betrifft, sondern dass die Patientin auch konkret in eine bedrohliche Lage geraten ist. Zudem fällt negativ ins Gewicht, dass der Beschuldigte berufsrechtlich vorbelastet ist und es bereits zu einem zweiten Vorfall gerade im Notdienst gekommen ist. Bereits die erste Verurteilung hätte er sich zur Warnung dienen lassen müssen, unabhängig davon, ob er das damalige Urteil in der Sache ungerecht oder in der Maßnahme zu hoch empfindet. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 107, 108 HeilberG.