20 U 44/15

Leitsatz: 1. Zum Nachweis der Kausalität des Unterlassens der Alternativaufklärung, wenn die eingetretenen Schäden nicht sicher Folge des (mangels Alternativaufklärung rechtswidrigen) Ersteingriffs sind.(Rn.14) 2. Zur mutmaßlichen Einwilligung beim wegen Subarachnoidalblutung nicht ausreichend ansprechbaren Patienten.(Rn.15) 1. Die Berufung der Klägerin gegen das am 13.01.2015 verkündete Urteil der Zivilkammer 35 des Landgerichts Berlin - 35 O 16/12 - wird auf ihre Kosten zurückgewiesen. 2. Das Urteil ist, ebenso wie das angegriffene, vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleitung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. I. Auf den Tatbestand des landgerichtlichen Urteils wird Bezug genommen. Die Klägerin wurde im Krankenhaus der Beklagten zu 1) vom Beklagten zu 2) und 3) an einer Subarachnoidalblutung operiert, das aneurystische Gefäß wurde chirurgisch mit einem Clip versehen. Ca 6 Wochen später brach die Klägerin mit einer erneuten Blutung aus demselben Hirngefäß zusammen; trotz notärztlicher Behandlung und Notoperation erlitt sie einen schweren Hirnschaden und ist pflegebedürftig. Die Klägerin hat erstinstanzlich die Indikation der Behandlung gerügt, ein Coiling des Gefäßes sei vorzugswürdig gewesen. Zudem sei sie über Behandlungsalternativen nicht aufgeklärt worden und habe sie einer Aufklärung aufgrund ihres Zustandes nicht folgen können. Das Landgericht hat, gestützt auf ein neurochirurgisches Gutachten von P..., die Klage abgewiesen und dies damit begründet, die Operation sei der maßgebliche Standardeingriff gewesen, nicht das Coiling bei den bei der Klägerin vorliegenden großen amorphen Mediananeurysma. Zudem sei von mutmaßlicher wie hypothetischer Einwilligung auszugehen, wenn die Klägerin nach ihren eigenen Ausführungen nicht in der Lage gewesen sein sollte, der Aufklärung zu folgen, Die Klägerin verfolgt mit der Berufung ihre erstinstanzlichen Anträge weiter. Sie rügt, das Landgericht hätte sich mit der Tatsache auseinandersetzen müssen, dass der Operateur der Zweitblutung einen fehlsitzenden Clip gesehen habe; zudem seien die Fotos dieser Operation nicht beigezogen worden. Zudem sei aufgrund eines Kongressbeitrages von 2008 davon auszugehen, dass das Coiling doch eine Alternative, wenn nicht gar vorzugswürdig gewesen sei. Zudem komme der Klägerin ein Anscheinsbeweis zugute, die Zweitblutung lasse sich nur durch einen fehlsitzenden Clip erklären. Zudem sei die Klägerin zu spät aufgeklärt worden. Es habe ein Zeitfenster von 72 h bestanden, auch hätte man die Angehörigen einbeziehen können und müssen, diese hätten berichtet, dass die Klägerin sich mutmaßlich für ein Coiling entschieden hätte. Die Beklagten beantragen Berufungszurückweisung und verteidigen das Urteil. II. Die Berufung war zurückzuweisen, da die Beklagten weder Behandlungsfehler noch Aufklärungsfehler begangen haben. Die Rügen der Klägerin greifen nicht durch. 1. Soweit die Klägerin rügt, der Zeuge P... hätte vernommen werden müssen, dringt dies nicht durch. Denn es kann unterstellt werden, dass der Clip bei der Zweit-Operation „fehlsaß“, wie vom Nachoperateur P... beschrieben, und dass die (nach Aussage des Klägervertreters in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nun im G... - Krankenhaus nicht mehr auffindbaren) Fotos dies zeigen, ohne dass dies zur Haftung der Beklagten führen würde. Denn der Sachverständige hat ganz eindeutig erläutert, dass es sein kann, dass das Aneurysma sich unsichtbar in Form von Schwäche der Gefäßwand weitergezogen hat und die neue Aussackung der Gefäßwand aufgrund dieser Ursache genau am Clip entstehen konnte. Dass der Clip damit „fehlsaß“, weil er das Aneurysma (nun) nicht mehr verschließen konnte, lässt entgegen der Ansicht der Klägerin den Rückschluss, dass der Clip von vornherein fehlgesetzt wurde, gerade nicht zu. Vielmehr ist bildgebend nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen durch die postoperative Angiographie bewiesen, dass das Aneurysma postoperativ sicher verschlossen war, der Clip initial also gerade nicht fehlgesessen hat. 2. Soweit die Klägerin erneut die Indikation rügt, bestand kein Bedarf, hierzu ein neuroradiologisches Gutachten einzuholen. Denn die wissenschaftliche Diskussion darüber, ob das weniger interventionelle Coiling gegenüber einer chirurgischen Revision des Aneurysmas vorzugswürdig sei, erfasst den speziellen Fall der Klägerin gerade nicht. Denn der Sachverständige hat sehr deutlich gesagt, dass ein Mediananeurysma der bei der Klägerin vorliegenden Art (breit = weiter Hals, doppelt gelappt, mit abgehenden Gefäßen in dem Bereich) nicht sicher gecoiled werden kann. Angesichts dessen besteht in dem konkreten Fall der Klägerin das Coiling gar nicht als Alternativbehandlung, das Clipping ist indiziert und Methode der Wahl, das Coiling ist ungeeignet bei dieser konkreten Patientin. 3. Damit entfallen auch Vorwürfe fehlerhafter Alternativbehandlung., da in diesem konkreten Fall das Coiling keine gleichwertige Methode war. Zudem müsste die Klägerin, da sie hier nicht beweisen kann, dass der Schaden (Blutung mit folgender Hirnschädigung) auf der durchgeführten Operation beruht (was der Fall wäre, wenn sie ein Fehlsitzen des Clips beweisen könnte), wenn sie sich darauf beruft, sie hätte bei einer (hier zu Argumentationszwecken zu ihren Gunsten als notwendig unterstellten) Alternativaufklärung über das Coiling diesem zugestimmt, beweisen, dass eine Reruptur mit nachfolgender Blutung beim Coiling verhindert worden wäre, da sie sich auf ein Unterlassen beruft (Unterlassen der Aufklärung bzw. Unterlassen der Durchführung des Coilings) und bei Haftung aus Unterlassen es Sache des Patienten ist, mit der für § 286 ZPO notwendigen Sicherheit zu beweisen, dass die Durchführung der unterlassenen Handlung den Schadenseintritt verhindert hätte (vgl. BGH VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298). Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist eine Nachblutungsgefahr beim Coiling sogar erheblich viel größer (im Prozentbereich, beim Clipping im Promille-Bereich). 4. Soweit die Klägerin eine wegen ihres Zustandes unzureichende Risikoaufklärung rügt, geht dies fehl. Der Sachverständige hat nicht ausgeführt, dass man bis zu 72 h mit der Operation bei einer Hirnblutung warten könne. Er stellt ein maximales Zeitfenster von 72 h nach Einblutung auf, weil danach die Reaktionen des Hirns auf das Blut einen Eingriff zu gefährlich machen; dennoch sollte die Blutung so schnell als möglich entlastet werden, weil sie erhebliche Gefahren für das Hirn beinhaltet. Es wäre daher nach Auffassung des Senats unverantwortlich gewesen, ein paar Tage mit dem (dringend indizierten!) Eingriff abzuwarten, um zu sehen, ob die Klägerin wieder einer Aufklärung folgen kann, bevor man operiert. Von einer mutmaßlichen Einwilligung der Klägerin ist auch mit den Ausführungen des Landgerichts auszugehen. Um es deutlich zu sagen: wenn der Arzt einen Patienten mit Hirnblutung vor sich hat, der einer Aufklärung nicht folgen kann, und das einzige, was gemacht werden kann, um den Tod zu verhindern, ist zu operieren (da Coiling hier keine Behandlungsalternative ist), dann darf der Arzt mangels gegenteiliger Anzeichen davon ausgehen, dass sich der Patient zur Lebensrettung für die Operation (hier: Clipping) entscheidet. Es ist für den Senat auch nicht ersichtlich, was der Ehemann der Klägerin, wenn man ihn zur Erforschung des Willens der Klägerin herangezogen hätte, anderes gesagt haben würde. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision war nicht zuzulassen; es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung, deren Schwerpunkt im Medizinisch/Tatsächlichen liegt.