20 U 67/09

Leitsatz: 1. Wird ein Patient von einem Notarzt mit der Differenzialdiagnose einer gefährlichen Erkrankung (hier: cerebraler Prozess) in eine Notaufnahme eingewiesen, ist der Arzt in der Notaufnahme gehalten, diese Erkrankung diagnostisch auszuschließen, bevor er die unklaren Symptome einer Bagatellerkrankung (hier: HWS-Syndrom mit Gastritis) zuordnet.(Rn.15) 2. Nach Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung steht es einer Rückentlastung des Behandlers nicht entgegen, dass dem Patienten durch die unterlassene Befunderhebung die abstrakte Möglichkeit einer nicht-standardgerechten Behandlung (hier: Behandlung mit einem nicht zugelassenen und auch nach fachärztlichem Standard nicht einzusetzenden, aber nicht kontraindizierten Medikament) entgeht.(Rn.17) (Rn.21) (Rn.22) 3. Existiert (noch) keine standardgerechte Behandlung des Krankheitsbildes, ist nach dem Maßstab eines vorsichtigen Arztes zu behandeln.(Rn.23) 1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Grund- und Teilurteil des Landgerichts Berlin vom 26. Februar 2009 – 13 O 551/04 abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen. 2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. 3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. 4. Die Revision wird nicht zugelassen. I. Auf den Tatbestand des landgerichtlichen Urteils wird Bezug genommen. Die Klägerin rief am 3.11. den kassenärztlichen Notarzt wegen schwerer Kopfschmerzen, Übelkeit etc. Der Notarzt wies sie wg „DD (Differentialdiagnose) cerebraler Prozess“ in das von der Beklagten zu 2) getragene Krankenhaus ... ein, wo sie von der Beklagten zu 1) untersucht wurde. Diese diagnostizierte ein HWS-Syndrom und eine Gastritis und entließ die Klägerin nach Hause. Einige Stunden später wurde sie von einem in der Nachbarschaft wohnenden Arzt in die ... eingewiesen, wo eine Lumbalpunktion und ein CT gemacht und eine cerebrale (intraventrikuläre) Blutung festgestellt wurde. Die Klägerin wurde stationär aufgenommen und beobachtet. Als Folge der Blutung kam es zu einem Vasospasmus (Gefäßkrampf), der bei der Klägerin neurologische Ausfälle hervorrief. Das Landgericht hat, gestützt auf ein neurologisches Gutachten mit Anhörung von Prof. Dr. ... , der Klage mit Grund- und Teilurteil weitgehend stattgegeben, wegen der Beträge wird auf das Urteil Bezug genommen. Es hat dies damit begründet, es liege ein Fall der unterlassenen Befunderhebung vor, da ein Neurologe hätte hinzugezogen und ein CT gemacht werden müssen, welches ein reaktionspflichtiges Ergebnis gezeigt hätte, auf das nicht zu reagieren grob gewesen wäre. Es sei nicht auszuschließen, dass eine frühere stationäre Aufnahme den Verlauf des Vasospasmus gemildert hätte. Die Beklagten rügen, das Landgericht habe aus den Aussagen des Sachverständigen falsche Schlüsse gezogen, da der Sachverständige unzulässig von einer ex post Betrachtung ausgegangen sei und Unterlagen verwertet habe, die ihren Ärzten nicht zur Verfügung gestanden hätten. Die Beklagten beantragen , auf ihre Berufung das am 26.2.2009 verkündete Urteil der Zivilkammer 13 des Landgerichts Berlin - 13 O 51/04 – aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise, auf ihre Berufung das am 26.2.2009 verkündete Urteil der Zivilkammer 13 des Landgerichts Berlin – 13 O 551/04 – aufzuheben und den Rechtsstreit zur weiteren Verhandlung und erneuten Entscheidung an das Landgericht zurück zu verweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das Urteil. Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines neurochirurgischen Sachverständigengutachtens mit Anhörung von Prof. Dr. .... Hinsichtlich des Inhaltes des Beweisbeschlusses und des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Akten Bezug genommen. II. Die Klage war auf die Berufung hin insgesamt abzuweisen, da die Beklagten beweisen konnten, dass es extrem unwahrscheinlich ist, dass der von ihnen begangene grobe Behandlungsfehler bzw. die unterlassenen Befunderhebung zu der Schädigung der Klägerin beigetragen hat. Damit ist ihnen der Entlastungsbeweis nach Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin gelungen. Da der Haftungsgrund somit nicht besteht, war die Klage insgesamt abzuweisen, ohne dass der Senat förmlich noch das teilweise beim Landgericht befindliche Betragsverfahren an sich ziehen müsste (Musielak-Ball, ZPO-Kommentar, § 538 Rn 28). I. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist das Landgericht auf der Grundlage der sachverständigen Äußerungen des Prof. Dr. ... rechtsfehlerfrei zur Annahme eines Befunderhebungsfehlers mit Beweislastumkehr gekommen. Denn es ist in der Rechtsprechung des BGH anerkannt, dass bei Naheliegen eines Verdachtes auf eine gefährliche Erkrankung deren Vorliegen zunächst ausgeschlossen werden muss, bevor der Arzt die Symptome einer anderen, weniger gefährlichen Erkrankung zuordnen darf (vgl. BGH 16.01.2007 – VI ZR 229/06, zit. nach juris). Diese Voraussetzungen lagen hier vor: Die Klägerin wurde wegen schwerer Kopfschmerzen und Übelkeit von einem Notarzt wegen Verdacht auf zerebralen Prozess und Nackensteife nachts in ein Klinikum eingewiesen, so dass auf der Hand liegt, dass eine Hirnbeteiligung bei der Klägerin zumindest nahe lag. Angesichts dessen durfte die Beklagte zu 1) nicht deswegen, weil sie die Nackensteife nicht reproduzieren konnte, das Krankheitsbild für ein HWS-Syndrom (für dessen Auslösung von der Klägerin Mechanismen nicht ersichtlich berichtet worden waren) mit Gastritis halten, ohne die viel gefährlichere Erkrankung einer Hirnblutung, für die unklaren Beschwerden ebenfalls sprechen könnten, sicher auszuschließen. Dabei misst der Senat der Frage nach der zwischen den Parteien streitigen Dauer der Kopfschmerzen keine ausschlaggebende Bedeutung zu. Unstreitig können die genannten Symptome auf eine Hirnblutung hinweisen, so dass der Senat den behandelnden Arzt in der Pflicht sieht, diese Möglichkeit diagnostisch (zB bildgebend) ausschließen, bevor der Patient, den ein anderer Arzt genau wegen dieser Abklärung für einweisungsbedürftig hielt, was bei HWS-Syndrom und Magenverstimmung kaum notfallmäßig erfolgen muss, mit einer solchen „Bagatelldiagnose“ wieder entlassen wird. Dass die Beklagte zu 1) diese Abklärung durch weiterführende Diagnostik unterließ, hat das Landgericht zu Recht der unterlassenen Befunderhebung zugerechnet. Angesichts der Tatsache, dass das später in der ... erstellte CT eine stattgehabte Ventrikelblutung zeigte, auf die zumindest mit stationärer Aufnahme und ärztlicher Beobachtung reagiert werden muss, was zu unterlassen nach der vom Senat geteilten Auffassung des Landgerichts grob fehlerhaft gewesen wäre, muss nicht geklärt werden, ob es bereits grob fehlerhaft war, die weitergehende Diagnostik zu unterlassen. II. Die Beklagten haben jedoch beweisen können, dass ihr zur Beweislastumkehr für die Klägerin führender Fehler (Unterlassen weiterer Diagnostik wie zumindest CT, ggfls. Lumbalpunktion) nichts am weiteren Verlauf des Krankheitsgeschehens geändert hat, so dass den Beklagten die Rückentlastung nach Beweislastumkehr gelungen ist. Dabei hat das Landgericht entgegen der Ansicht der Beklagten nicht die Beweislastumkehr fehlerhaft auf die Sekundärschädigung angewandt. Der Primärschaden ist vorliegend gerade nicht die Hirnblutung, da diese auch nach Auffassung der Beklagten unabhängig vom Arztfehler bereits eingetreten war. Auf dem Arztfehler möglicherweise beruhender Primärschaden ist hier der Eintritt des Vasospasmus als Folge der bereits stattgehabten Hirnblutung. Angesichts dessen war der Senat gehalten zu klären, ob ein früheres CT mit entsprechend früherer stationärer Aufnahme geeignet gewesen wäre, den Eintritt des Vasospasmus zu vermeiden, bzw. ob dies – wie die Beklagten behaupteten - extrem unwahrscheinlich war. Der Sachverständige Prof. Dr. ... hat in der Anhörung vor dem Landgericht hierzu ausgeführt, mit hoher Wahrscheinlichkeit wäre ein milderer Verlauf des Vasospasmus erreicht worden, denn es gelte die Regel: bei Schlaganfällen werden die Chancen um so schlechter, je später die Therapie einsetzt. Dies ist jedoch zur Beantwortung der entscheidenden Frage unzureichend, da in der nachbehandelnden ... gerade keine kurative Therapie eingeleitet, sondern die Klägerin „nur“ beobachtet wurde. Dass es, wie der Sachverständige ... ausführt, rein abstrakt bei Hirnblutungen mögliche kurative Therapien gibt, ist insoweit nicht weiterführend, da erheblich ist, welche Therapie im konkreten Fall der Klägerin nach dem fachärztlichen Standard früher hätte gemacht werden müssen/können. Hierzu konnte der Sachverständige Prof. Dr. ... nach eigener Aussage keine Angaben machen, da diese Fragestellung nicht in sein Fachgebiet, sondern in das eines Neurochirurgen fällt. Der neurochirurgische Sachverständige Prof. Dr. ... hat insoweit nachvollziehbar erläutert, dass die Klägerin eine Blutung in das Nervenkammersystem (Ventrikelblutung) erlitten hat, die uU. auf einer Schwächung der Gefäßwand durch bakterielle Besiedlung der Gefäßwand resultierte. Wegen letzteren Verdachts hat man der Klägerin in der ... Antibiotika gegeben. Anders als bei Subarachnoidalblutungen (d.h. Blutung in die Hüllräume des Gehirns) besteht bei Ventrikelblutungen nach medizinischer Erfahrung keine hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass Vasospasmen eintreten. Der Sachverständige Prof. Dr. ... hat insoweit erläutert, dass die Mechanismen des Vasospasmus noch nicht vollständig erforscht sind, dass aber bekannt ist, dass sie dort, wo die Blutung am stärksten ist, also in der Nähe der Hirngefäße, am ehesten auftreten, wobei möglich ist, dass sie durch Zersetzungsprozesse aus der Blutung heraus ausgelöst werden. Eine solche Nähe zu Hirngefäßen besteht bei Subarachnoidalblutungen, weswegen standardgemäß in solchen Fällen Medikamente (Nimodipin) zur Vasospasmusprophylaxe gegeben werden. Bei Ventrikelblutungen treten Vasospasmen dagegen eher selten auf, weswegen sich eine prophylaktische Medikamententherapie mit Nimodipin auch im Hinblick auf die mit der Medikamentengabe verbundenen Nebenwirkungen bei diesen Blutungen nicht als Standard etabliert hat. Nimodipin ist auch unstreitig nicht zur Behandlung von Ventrikelblutungen arzneimittelrechtlich zugelassen. Damit ist der Klägerin durch die Nichteinholung des CTs durch die Beklagten nicht die Heilungschance einer früheren Vasospasmusprophylaxe genommen worden, da eine fachgerechte Behandlung ihres Krankheitsbildes gerade keine Vasospasmusprophylaxe beinhaltet. Soweit die Klägerin darauf abstellt, dass es jedenfalls nicht kontraindiziert gewesen sei, ihr Nimodipin zu verabreichen, die Herstellerfirma eine Gabe sogar empfehle, so dass ihr zu Gute gehalten werden müsse, ihr sei die Chance genommen worden, dass irgendein weiterbehandelnder Arzt sie doch (ggfls. im Rahmen eines Heilversuchs) mit Nimodipin behandelt hätte, führt dies nicht zu einem anderen Ergebnis. Die Klägerin hat Anspruch auf Behandlung nach dem Facharztstandard. Das vom Bundesgerichtshof entwickelte System der Beweiserleichterungen und Beweislastumkehrungen soll kompensieren, wenn ihr eine fachgerechte Behandlung aufgrund eines als grob einzustufenden ärztlichen Fehlers nicht wiederfuhr. In diesem System wäre ein Abstellen auf die verlorene Möglichkeit von (nicht standardgerechten) Heilversuchen ein Fremdkörper. Der Klägerin ist zuzugeben, dass es auch Behandlungsbereiche gibt, in denen sich (noch) kein Facharztstandard entwickelt hat. Dabei kann dahin stehen, ob die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. ... dahin zu verstehen sind, dass angesichts der fortdauernden Forschung über die Mechanismen von Vasospasmen bei Hirnblutungen sich für den Fall der Ventrikelblutungen noch kein Behandlungsstandard entwickelt hat. Denn selbst wenn dies der Fall sein sollte, hätte die Klägerin nach der Rechtsprechung des BGH zum zu beachtenden Standard bei Außenseitermethoden, die hier entsprechend herangezogen werden kann, einen Anspruch auf eine Behandlung nach dem Maßstab eines vorsichtigen Arztes (vgl. BGH 22.5.2007 – VI ZR 35/06 - NJW 2007, 2774, 2775). Hierzu hat der Sachverständige ausgeführt (in soweit nicht im Detail im Verhandlungsprotokoll protokolliert), dass es bei Ventrikelblutungen unklarer Genese, wie sie bei der Klägerin vorlagen, einer sorgfältigen Abwägung bedarf, ob man kurativ bzw. prophylaktisch eingreift. Angesichts der Seltenheit von Vasospasmen nach Ventrikelblutungen muss berücksichtigt werden, dass das Prophylaxemedikament Nimodipin als Nebenwirkung zu Blutdruckabfall führen kann, was zur Gefährdung der Blutversorgung im Gehirn führt. Um dem entgegenzuwirken, müsste dann mit blutdruckerhöhenden Mitteln gearbeitet werden. Blutdrucksteigernde Mittel tragen jedoch bei nicht geklärter Ursache der primären Blutung die Gefahr mit sich, dass die Blutungsquelle sich durch die Druckerhöhung wieder „öffnet“ und es zu einer weiteren Blutung kommt, wobei Ventrikelblutungen eine Letalitätsquote von bis zu 30 % haben. Angesichts dessen hält es der Sachverständige für die richtige (und damit vorsichtige) Vorgehensweise, keine Prophylaxe zu geben und den Patienten zu beobachten, um im Falle des Auftretens eines Vasospasmus diesen dann gezielt zu behandeln (durch Gabe von Nimodipin, ggfls. direkt intravasal in die betroffene Arterie, Gabe von Blutdrucksteigerern, ggfls. Ballonkathederisierung des betroffenen Hirngefäßes). Er hat ausgeführt, dass er keinen Kollegen kennt, der in einem solchen Fall Nimodipin prophylaktisch verabreichen würde. Dieser Wertung schließt sich der Senat nach sorgfältiger Prüfung an. Der Klägerin ist demnach auch keine Behandlung nach dem Maßstab eines sorgfältigen Arztes durch die Nichtanfertigung des CTs entgangen. Soweit die Klägerin auf die operative Behandlungsmöglichkeit abgestellt hat, hat der Sachverständige erläutert, dass das operative Ausschalten eines Aneurysmas (d.h. einer ausgestülpten Schwachstelle in der Gefäßwand) nicht der Vasospasmusprophylaxe dient, sondern die Gefahr weiterer Blutungen (durch „Platzen“ der Ausstülpungen) verhindern soll. Dies ist bei Subarachnoidalblutungen Standard, weil die betroffenen Hirngefäße hier leichter zugänglich sind, ohne dass Hirngewebe verletzt werden muss. Die Ventrikel liegen jedoch im Hirninneren, so dass dort verlaufende Gefäße nur erreicht werden können, indem durch Hirnmasse geschnitten wird. Angesichts der damit verbundenen Risiken hat der Sachverständige ausgeführt (in soweit nicht protokolliert), dass er eine derartige Operation gerade in einem Fall wie bei der Klägerin, wo die Blutungsursache unklar war, nur durchführen würde, wenn es zu einer erneuten Blutung kommen würde. Dies macht zum einen deutlich, dass ein vorsichtiger Arzt hier nicht operiert hätte; zum anderen ist klar, dass die chirurgische Intervention nicht der Vasospasmusprophylaxe dient. Die chirurgische Intervention ist damit ebenfalls keine standardgerechte oder von einem sorgfältigen Arzt geschuldete Behandlung, die der Klägerin aufgrund der Nichtanfertigung des CTs durch die Beklagten entgangen ist. Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus § 708 Nr. 10, 711 ZPO. Gründe für eine Revisionzulassung bestehen nicht. Die fallentscheidenden Rechtsfragen zur Beweislastverteilung und zum anzuwendenden Behandlungsstandard sind höchstrichterlich geklärt.