B 1 KR 35/18 R

Zusatzentgelt für modulare Endoprothese: Anforderungen an OPS‑Voraussetzungen und Wirtschaftlichkeit • Zur Entstehung eines Vergütungsanspruchs einer Krankenhauseinrichtung genügt die erforderliche und wirtschaftliche stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus; die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht kraft Gesetzes mit Inanspruchnahme der Leistung. • Bei Zusatzentgelten nach FPV sind die Voraussetzungen des einschlägigen OPS streng nach Wortlaut und Anwendungsregeln zu prüfen; fehlende tatsächliche Feststellungen hierzu machen eine materielle Rechtsverletzung aus. • Eine modulare Endoprothese i.S. OPS 5-829.k erfordert eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen; verbindende metallische Schrauben können als drittes Bauteil ausreichen. • Zur Begründung eines Anspruchs auf das Zusatzentgelt ist neben der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung auch die Wirtschaftlichkeit der gewählten Versorgung (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V) festzustellen. Das klagende Universitätsklinikum behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin vollstationär wegen einer periprothetischen Fraktur und wechselte einen Femurprothesen‑Teil. Der Kläger kodierte u.a. mit OPS 5‑829.k und forderte neben der DRG-Fallpauschale das krankenhausindividuell vereinbarte Zusatzentgelt ZE 2013‑25 in Höhe von 2579,41 Euro. Die Beklagte verweigerte die Zahlung; die Vorinstanzen lehnten die Klage ab mit der Begründung, es fehle an einer knöchernen Defektsituation bzw. an den vom OPS geforderten modularen Einzelbauteilen. Im Revisionsverfahren rügt der Kläger Fehler bei der Auslegung des OPS und beruft sich auf die geänderte Fassung. Das Bundessozialgericht hob das LSG‑Urteil auf und verwies die Sache zurück, weil das LSG unzureichende Feststellungen zu den OPS‑Voraussetzungen und zur Wirtschaftlichkeit der Versorgung getroffen hatte. • Grundlage des Vergütungssystems sind § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG und den FPV 2013; Abrechnungsregeln richten sich nach OPS und Deutschen Kodierrichtlinien. • Zur Kodierung von Zusatzentgelten ist zunächst das einschlägige Hauptverfahren (hier OPS 5‑821 Prothesenwechsel am Hüftgelenk) zu kodieren; OPS 5‑829.k ist Zusatzkode für modulare Endoprothesen. • Der OPS 5‑829.k verlangt, dass eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen besteht; danach können verbindende metallische Schrauben als zählbares drittes Bauteil verstanden werden, sodass die vom Kläger verwendete Kombination nach Wortlaut des OPS den modularen Anforderungen genügen kann. • Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend zu beurteilen, ob die bei der Patientin vorliegende knöcherne Defektsituation die Kodierung nach OPS 5‑829.k rechtfertigt; der OPS verlangt, dass der knöcherne Defekt an derjenigen Knochenstruktur lokalisiert ist, an der der modulare Teil implantiert wird und dass die modulare Prothese die Defektsituation kompensieren muss. • Selbst bei Vorliegen der OPS‑Voraussetzungen ist zu prüfen, ob die Versorgung wirtschaftlich war: War eine einfache Endoprothese ausreichend, wäre die Implantation einer teurer vergüteten modularen Endoprothese unwirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V). • Da das LSG keine hinreichenden Feststellungen zu den OPS‑Voraussetzungen und zur Wirtschaftlichkeit traf, beruht sein Urteil auf Verletzung materiellen Rechts und ist aufzuheben; die Sache ist zur ergänzenden Tatsachenfeststellung zurückzuverweisen. Das Bundessozialgericht hat die Revision des Klägers teilweise stattgegeben, das LSG‑Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen, weil das LSG unzureichende Feststellungen getroffen hatte. Es steht fest, dass ein Vergütungsanspruch für die stationäre Endoprothesenversorgung dem Grunde nach entstanden ist; strittig bleiben jedoch die sachlich‑rechnerische Zulässigkeit der Abrechnung des Zusatzentgelts ZE 2013‑25 nach OPS 5‑829.k und die Wirtschaftlichkeit der gewählten Versorgung. Das LSG muss nun insbesondere prüfen und feststellen, ob bei der Patientin eine knöcherne Defektsituation im Sinne des OPS vorlag, ob die implantierte Prothese die OPS‑Voraussetzungen erfüllt (insbesondere die Zahl und Art der metallischen Einzelbauteile) und ob eine einfache Endoprothese medizinisch nicht ausreichend gewesen wäre. Sodann ist über die Zahlung des Zusatzentgelts und gegebenenfalls über Zinsen und Kostenentscheidung neu zu befinden.