B 1 KR 11/19 R

Keine Anrechnung von HFNC-Zeit als Beatmungsdauer nach DKR 2017 • Die Beatmungsdauer ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 2017) nur zu erfassen, wenn die angewandte Maßnahme die dort definierte maschinelle Beatmung erfüllt. • Die High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) stellt keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l dar und berechtigt daher nicht zur Kodierung von Beatmungsstunden. • Die Abrechnungs- und Kodierregeln der Vertragspartner auf Bundesebene (FPVn, DKR, OPS, ICD-10-GM) sind eng am Wortlaut auszulegen; Änderungen oder Korrekturen obliegen den Vertragsparteien im Rahmen des jährlichen Systemfortschritts. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und behandelte ein Säugling wegen akuter Bronchiolitis vollstationär; vom 30.1. bis 2.2.2017 erhielt das Kind High-Flow-Nasenkanülen (HFNC). Die Klägerin kodierte 66 Beatmungsstunden und rechnete die DRG E40C ab. Die beklagte Krankenkasse zahlte stattdessen nur den Betrag entsprechend DRG E70A. Klägerin begehrte Differenzvergütung von 5.887,71 Euro. SG und LSG wiesen Klage und Berufung ab mit der Begründung, HFNC sei keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l und daher seien Beatmungsstunden nicht anzusetzen. Die Revision der Klägerin wurde vom BSG zurückgewiesen. • Rechtsgrundlagen und System: Die Vergütung in DRG-Krankenhäusern richtet sich aus § 109 SGB V, KHEntgG und § 17b KHG; die konkrete Groupierung und die Abrechnungsregeln ergeben sich aus den Normenverträgen (FPVn) und den zertifizierten Grouping-Programmen, die DKR, OPS und ICD-10-GM berücksichtigen. • Enger Auslegungsmaßstab: Vergütungs- und Kodierregelungen sind streng am Wortlaut und systematisch auszulegen; Bewertungen oder Zwecküberlegungen dürfen die Anwendung nicht ersetzen. • Definition maschinelle Beatmung (DKR 1001l): Maschinelle Beatmung ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden, der die Atemleistung verstärkt oder ersetzt; regelmäßig mit Intubation/Tracheotomie oder bei intensivmedizinischer Versorgung über Maskensysteme. • HFNC keine maschinelle Beatmung: HFNC appliziert via Nasenbrille einen kontinuierlichen Luftstrom; es erfolgt keine Intubation, keine Maske und keine aktive Unterstützung der Atembewegungen durch ein Beatmungsgerät; der Patient atmet spontan, sodass die Voraussetzungen der DKR 1001l nicht erfüllt sind. • Keine Gleichstellung durch OPS-Zuordnung: Auch wenn OPS 8-711.4 HFNC als Untergruppe des Kodes für Beatmung/Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen nennt, führt dies nicht automatisch zur Einstufung als maschinelle Beatmung; entscheidend ist die DKR-Definition und nicht die bloße Zuordnung im OPS. • Spezialregel CPAP bei Neugeborenen/Säuglingen: Die DKR sieht eine gesonderte Berücksichtigung von CPAP bei Neugeborenen/Säuglingen vor; diese Sonderregel betrifft jedoch ausdrücklich Kodes aus 8-711.0 und nicht allgemein jede Form der Atemunterstützung wie HFNC. • Entwöhnungskonzept nicht anwendbar: Kodierregeln zur Entwöhnung und zur Hinzurechnung von Entwöhnungszeiten setzen voraus, dass zuvor eine maschinelle Beatmung stattgefunden hat; da HFNC keine maschinelle Beatmung war, konnte auch keine Entwöhnung im Sinne der DKR vorliegen. • Vertragsparteien verantwortlich für Systemfortentwicklung: Etwaige Fehlanreize oder medizinische Erwägungen, die eine andere Vergütung rechtfertigen könnten, sind von den Vertragsparteien im jährlichen Anpassungsprozess zu regeln; das Gericht kann Kodierregeln nicht zu Gunsten einer anderen Abrechnung erweitern. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Klage ist unbegründet, weil HFNC nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2017 keine maschinelle Beatmung darstellt und daher keine Beatmungsstunden zu kodieren waren. Die Krankenkasse ist zur bereits geleisteten Zahlung nach DRG E70A nicht darüber hinaus verpflichtet. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde auf 5.887,71 Euro festgesetzt. Sachdienliche Änderungen oder eine künftige Berücksichtigung der HFNC-Zeit obliegen den vertraglich zuständigen Parteien und dem jährlichen Fortentwicklungsprozess des DRG-Systems.