B 6 KA 43/17 R

Prüfzeiten bei Plausibilitätsprüfung: 70 Min Quartal zulässig, 60/55 Min bei Tagesprofilen • Bei der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung sind Tages- und Quartalszeitprofile zulässig; Überschreitungen können als Indiz für fehlerhafte Abrechnungen dienen. • Prüfzeiten in Anhang 3 EBM-Ä sind als durchschnittliche Zeiten so zu bemessen, dass auch erfahrene und zügig arbeitende Psychotherapeuten die Leistung nicht deutlich schneller ordnungsgemäß erbringen können. • Für Quartalszeitprofile kann die in Anhang 3 festgelegte Prüfzeit von 70 Minuten für psychotherapeutische Einzelbehandlungen zulässig sein; für Tageszeitprofile darf jedoch nur die als Kalkulationszeit festgelegte Prüfzeit (60 bzw. 55 Minuten) zugrunde gelegt werden. • Hat die KÄV bei der Bildung von Zeitprofilen für Tageswerte eine zu hohe Prüfzeit zugrunde gelegt, ist die Honorarkorrektur insoweit zu beanstanden und erneut zu entscheiden. Der Kläger ist approbierter psychologischer Psychotherapeut und war im Streitzeitraum vertragspsychotherapeutisch tätig. Die Kassenärztliche Vereinigung (Beklagte) berichtigte Honorarbescheide für die Quartale I–IV/2006 nach einer Plausibilitätsprüfung und forderte insgesamt 3.030,68 EUR zurück. Grundlage der Plausibilitätsprüfung waren Tages- und Quartalsprofile, wobei die Beklagte für bestimmte GOPs Prüfzeiten von 70 Minuten zugrunde legte. Die KÄV ermittelte u. a. Überschreitungen täglicher Arbeitszeiten über 12 Stunden und Quartalsarbeitszeiten über 780 Stunden. SG und LSG wiesen die Klage ab. Der Kläger rügte insbesondere die Rechtswidrigkeit der Festlegung der Prüfzeit von 70 Minuten und die unzulässige Verwendung für Tagesprofile sowie die Unzulänglichkeit der Begründung. Das BSG hat über die Revision entschieden. • Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist §106a Abs.2 SGB V (heute §106d Abs.2 SGB V); die KÄV darf Plausibilitätsprüfungen nach Maßgabe der AbrPr-RL durchführen. • Anhang 3 EBM-Ä enthält vom Bewertungsausschuss (BewA) festgelegte Prüfzeiten; diese unterliegen richterischer Kontrolle nur daraufhin, ob der BewA seinen Ermächtigungsrahmen überschritten oder willkürlich gehandelt hat. • Prüfzeiten müssen durchschnittliche Zeiten wiedergeben, die auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden; bei zeitgebundenen Leistungen stimmen Prüf- und Kalkulationszeit regelmäßig überein. • Für psychotherapeutische Einzelbehandlungen hat der BewA einen niedrigeren Produktivitätsfaktor angesetzt, um Overheadzeiten und Bedarf an Supervision/Reflexion zu berücksichtigen; daraus folgt, dass die Prüfzeit für Quartalsprofile die Kalkulationszeit überschreiten darf und die Festlegung von 70 Minuten für Quartalsprofile den zulässigen Gestaltungsspielraum nicht überschreitet. • Diese Rechtfertigung greift für Tagesprofile nicht: Reflexions- und Supervisionstätigkeiten fallen typischerweise nicht an einem konkreten Arbeitstag an und können verschoben werden; daher muss bei Tagesprofilprüfungen die als Kalkulationszeit festgelegte Prüfzeit (60 Minuten, für biographische Anamnese 55 Minuten) zugrunde gelegt werden. • Überschreitungen der Tages- oder Quartalsgrenzen können als Indizienbeweis für fehlerhafte Abrechnungen herangezogen werden; die KÄV hat anschließend ergänzende Prüfungen durchzuführen und ggf. durch Schätzung das fehlerhafte Honorar zu korrigieren. • Im vorliegenden Fall war die KÄV berechtigt, Richtigstellungen vorzunehmen, weil in mehreren Quartalen erhebliche Überschreitungen der Quartalsarbeitszeit vorlagen; gleichwohl hat sie bei der Bildung der Tagesprofile für das Quartal II/2006 unzulässigerweise 70 Minuten statt 60 Minuten als Prüfzeit angesetzt, wodurch der Regress zu hoch bemessen wurde. • Für Quartal IV/2006 waren keine Abrechnungsauffälligkeiten festzustellen; dennoch ordnete das Gericht eine erneute Entscheidung an, weil sich Prüfungen in Folgequartalen nicht gänzlich ausschließen lassen. • Für Quartale I/2006 und III/2006 sind die festgestellten Überschreitungen so erheblich, dass die von der KÄV ermittelte Kürzung der Honorare Bestand haben kann und eine günstigere Schätzung nicht zu erwarten ist. Die Revision des Klägers ist teilweise erfolgreich. Die angefochtenen Bescheide werden insoweit aufgehoben, als die Beklagte bei der Korrektur der Honorarbescheide für die Quartale II/2006 und IV/2006 in den Tagesprofilen Prüfzeiten von 70 Minuten für die GOP 35140, 35150, 35220 und 35221 EBM-Ä zugrunde gelegt hat; die Beklagte hat insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Für die Quartale I/2006 und III/2006 bleiben die Richtigstellungen bestehen, weil die Überschreitungen der Quartalsprofile so erheblich sind, dass die ursprünglich festgesetzten Rückforderungsbeträge nicht zu beanstanden sind. Die Kosten des Verfahrens verteilen sich je zur Hälfte auf Kläger und Beklagte. Die Entscheidung stellt klar, dass 70 Minuten Prüfzeit bei Quartalsprüfungen vertretbar sind, bei Tagesprüfungen hingegen die als Kalkulationszeit festgelegten 60 bzw. 55 Minuten zu verwenden sind; dies führt zur teilweisen Aufhebung und notwendigen Neuberechnung der Rückforderungen für die genannten Quartale.