B 6 KA 42/17 R

Prüfzeiten bei Plausibilitätsprüfung: 70 Min für Quartal, 60/55 Min für Tagesprofile • Bei der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V aF können aus Überschreitungen von Tages- oder Quartalszeitprofilen Indizien für eine fehlerhafte Abrechnung folgen. • Für die Bildung von Quartalszeitprofilen dürfen die im Anhang 3 EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten (hier 70 Minuten) zugrunde gelegt werden; für Tageszeitprofile sind dagegen die als Kalkulationszeit festgelegten Zeiten (hier 60 bzw. 55 Minuten) maßgeblich. • Liegt eine Abrechnungsauffälligkeit vor, hat die Kassenärztliche Vereinigung ergänzende Feststellungen zu treffen; die sich hieraus ergebende Rückforderung ist im Rahmen einer Schätzung zu bestimmen und kann bei fehlerhaften Grundlagen zu korrigieren sein. Die Klägerin ist als psychologische Psychotherapeutin vertragsärztlich tätig. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berichtigte Honorarbescheide für die Quartale III/2005 und IV/2005 nach Auswertung von Tages- und Quartalsprofilen und forderte insgesamt 10.780,67 Euro zurück. Grundlage der Zeitprofile waren Prüfzeiten aus Anhang 3 EBM-Ä (70 Minuten). Die KÄV stellte fest, dass die Klägerin an zahlreichen Tagen mehr als 12 Stunden abrechnete und die Quartalsarbeitszeit von 780 Stunden überschritt. SG und LSG wiesen die Klage ab; die Klägerin rügte, die Prüfzeiten seien für Tagesprofile zu hoch und individuelle Leistungsfähigkeit sei zu berücksichtigen. Der Senat hat Stellungnahmen der Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses eingeholt. • Rechtsgrundlage der Plausibilitätsprüfung ist § 106a Abs.2 SGB V aF; Gegenstand sind u.a. Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen und der damit verbundene Zeitaufwand. • Die AbrPr-RL (§ 8) sieht Tages- und Quartalsprofile vor und bestimmt Schwellen für weitere Prüfungen (Tagesüberschreitung >12 Std an ≥3 Tagen; Quartal >780 Std). • Anhang 3 EBM-Ä enthält vom Bewertungsausschuss festgelegte Prüfzeiten; Gerichtliche Kontrolle beschränkt sich auf Überschreitung der rechtlichen Grenzen bzw. Willkürprüfung. • Prüfzeiten sind als durchschnittliche Zeiten so zu bemessen, dass auch erfahrene, zügig arbeitende Ärzte ordnungsgemäß arbeiten können; bei den meisten Leistungen stimmen Prüf- und Kalkulationszeit überein. • Für psychotherapeutische Einzelbehandlungen hat der BewA wegen besonderer Produktivitätsannahmen einen niedrigeren Produktivitätsfaktor verwendet; dies rechtfertigt eine Prüfzeit von 70 Minuten für die Bildung von Quartalszeitprofilen. • Die Gründe, die eine Prüfzeit von 70 Minuten für Quartalsprofile rechtfertigen, greifen nicht auf Tagesprofile über: Zeiten für Reflexion und Supervision können tageweise verschoben werden, sodass für Tageszeitprofile die Kalkulationszeiten (60 Minuten bzw. 55 Minuten) als Prüfzeiten gelten müssen. • Überschreitungen von Zeitprofilen können im Indizienbeweis auf fehlerhafte Abrechnung schließen lassen; bei Vorliegen von Auffälligkeiten hat die KÄV ergänzende Feststellungen zu treffen und im Rahmen einer Schätzung die Höhe der Honorarkorrektur zu bestimmen. • Die Beklagte hat zwar zutreffend festgestellt, dass die Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen erhebliche Überschreitungen abgerechnet hat und dass persönliche Leistungsfähigkeit und Organisation dies nicht plausibel erklären; sie hat aber bei Tagesprofilen unzutreffend Prüfzeiten von 70 Minuten statt der gebotenen 60/55 Minuten zugrunde gelegt, wodurch der Rückforderungsbetrag zu hoch ermittelt wurde. Die Revision der Klägerin ist teilweise begründet. Die Bescheide der Beklagten sind insoweit aufzuheben, als bei der Bildung der Tagesprofile Prüfzeiten von 70 Minuten herangezogen wurden; für Tageszeitprofile sind die Kalkulationszeiten von 60 Minuten (bzw. 55 Minuten für biographische Anamnese) maßgeblich. Die Feststellung, dass die Klägerin Leistungen unrichtig abgerechnet hat, bleibt bestehen, ebenso die Zulässigkeit der Verwendung von Zeitprofilen und des Indizienbeweises sowie die Notwendigkeit ergänzender Feststellungen der KÄV. Die Beklagte hat den Rückforderungsbetrag auf einer fehlerhaften Grundlage zu hoch bemessen und muss die sachlich-rechnerische Richtigstellung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu durchführen. Kosten sind anteilig zu verteilen.