B 1 KR 25/17 R

Kodierung erklärender Diagnose vor Symptomkodierung bestimmt DRG und Vergütung • Bei korrekt kodierter erklärender definitiver Diagnose aus Kapitel I (Nervensystem) ist eine Symptomdiagnose aus Kapitel XVIII (R00-R99) nicht als Hauptdiagnose zu kodieren. • Die Fallpauschale bestimmt sich nach den vertraglichen Regelungen (FPV 2009, DKR 2009, ICD-10-GM, OPS) und der zertifizierten Groupierungslogik; zutreffende Kodierung führt zur geschuldeten DRG-Vergütung. • Eine von der Krankenkasse erklärte Aufrechnung mit einem behaupteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ist unwirksam, wenn kein erstattungsfähiger Überzahlungsanspruch besteht; gezahlte Vergütung begründet damit den Anspruch des Krankenhausträgers auf die berechnete Vergütung. • Krankenhäuser haben bei nicht erfüllten Vergütungsansprüchen Anspruch auf Verzugszinsen nach § 288 Abs.1 BGB in Verbindung mit den maßgeblichen (Landes-)Vertragsbestimmungen. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus und behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten vollstationär im März 2009. Die Klinik kodierte als Hauptdiagnose eine Erkrankung des autonomen Nervensystems und rechnete die DRG B06B ab; die Kasse zahlte 5437,91 Euro und erklärte später Aufrechnung mit der Auffassung, die Hauptdiagnose müsse R61.0 (Hyperhidrose) lauten, sodass nur DRG J10B zu vergüten sei. Die Beklagte forderte 2861,64 Euro zurück und verrechnete diesen Betrag mit Forderungen der Klägerin. Das Sozialgericht wies die Klage ab; das Landessozialgericht gab der Berufung der Klägerin statt und verurteilte die Beklagte zur Nachzahlung von 2861,64 Euro zuzüglich Zinsen. Die Beklagte rügt die Kodierung und beruft sich auf DKR und Kapitel XVIII ICD-10-GM sowie vertragliche Bestimmungen der FPV 2009. • Zulässigkeit und Anspruch: Die Klage war als (echte) Leistungsklage in der gegebenen Gleichordnungsbeziehung zulässig; die Klägerin hat einen nicht erfüllten Vergütungsanspruch in Höhe von 2861,64 Euro für Behandlung anderer Versicherter, den die Beklagte nicht beglichen hat. • Aufrechnung: Die Aufrechnung der Beklagten mit einem behaupteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung war unwirksam, weil kein solcher erstattungsfähiger Anspruch besteht; Voraussetzungen des § 387 BGB lagen nicht vor. • Rechtliche Grundlagen der Vergütung: Die Vergütung richtet sich nach § 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG, § 17b KHG, der FPV 2009, den DKR 2009 sowie ICD-10-GM und OPS; die konkrete DRG-Zuordnung erfolgt durch zertifizierte Groupersoftware gemäß FPV. • Auslegungsmaßstab: Abrechnungs- und Kodierregeln sind eng am Wortlaut und dem systematischen Zusammenhang auszulegen; maßgeblich sind die DKR-Regeln zur Hauptdiagnose (DKR D002f) und die Anmerkungen zu Kapitel XVIII ICD-10-GM. • Kodierungspflicht: Grundsätzlich ist eine die Symptomatik erklärende definitive Krankheit (Hauptdiagnose) zu kodieren und nicht das Symptom (R-Kategorie). Liegt eine erklärende definitive Diagnose vor, schließt dies die Kodierung eines R-Codes als Hauptdiagnose aus. • Anwendung auf den Streitfall: Nach den verbindlichen Feststellungen lag eine Fehlsteuerung des Sympathikus vor, eine erklärende definitive Diagnose, die nach alphabetischem Verzeichnis dem Code G90.9 zuzuordnen ist; diese Kodierung steuert die MDC 01 und über OPS 5-043 zur ADRG B06 und damit zur DRG B06B, sodass die von der Klägerin abgerechnete Vergütung sachlich-rechnerisch richtig war. • Zinsen: Für die nicht gezahlten 2861,64 Euro stehen der Klägerin Verzugszinsen nach § 288 Abs.1 BGB in Verbindung mit den einschlägigen (Landes-)Vertragsbestimmungen zu. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Landessozialgericht hat zu Recht die Beklagte zur Zahlung von 2861,64 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 22.09.2009 verurteilt. Die Klägerin erhielt die für die stationäre Behandlung beanspruchte DRG-Vergütung, weil eine erklärende definitive Diagnose des autonomen Nervensystems (G90.9) vorlag, die die Symptomkodierung R61.0 als Hauptdiagnose ausschließt. Die Aufrechnung der Beklagten war unwirksam, da kein erstattungsfähiger Überzahlungsanspruch bestand. Damit bleibt der Vergütungsanspruch der Klägerin bestehen und begründet auch den Zinsanspruch; die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.