B 3 KR 41/17 B

Kein Freistellungsanspruch nach §13 Abs.3 SGB V bei fehlender tatsächlicher Kostenbelastung • Zur Zulassung der Revision besteht kein Grund, wenn die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht erfüllt sind. • § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist; eine bloße abstrakte Klärung ohne tatsächliche Kostenbelastung des Versicherten ist ausgeschlossen. • Eine Vereinbarung, durch die der Leistungserbringer dem Versicherten das Kostenrisiko faktisch entzieht, kann den Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen. • Die Listung eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis begründet nicht automatisch einen Anspruch für nicht gelistete Indikationsbereiche; bei nicht gelisteten Indikationen kann die Leistung eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S. von § 135 Abs. 1 SGB V darstellen, so dass die Sperrwirkung eintreten kann. Der Kläger, gesetzlich krankenversichert, wurde nach stationärer Behandlung wegen Herzinsuffizienz mit dem tragbaren Defibrillator LIFEVEST versorgt. Die Klinik verordnete die Versorgung am Entlassungstag und die Firma GmbH wies ein; der Kläger unterzeichnete eine Erklärung, dass die Krankenkassengenehmigung ausstehe und er die Mietkosten nur tragen werde, falls die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehne. Ein Kostenvoranschlag über 9.460,59 Euro wurde bei der Beklagten eingereicht. Der MDK äußerte Bedenken und sah eine prophylaktische Indikation sowie eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 Abs.1 SGB V. Die Beklagte verweigerte die Kostenübernahme; auch die Vorinstanzen und das LSG lehnten Ansprüche des Klägers ab. Der Kläger rügte grundsätzliche Bedeutung und Divergenz und begehrte Zulassung der Revision gegen die Nichtzulassung durch das LSG. • Zulässigkeit: Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unbegründet; es fehlt an grundsätzlicher Bedeutung und an einer entscheidungserheblichen Abweichung von BSG- oder BVerfG-Recht. • Anspruchsgrundsatz § 13 Abs.3 SGB V: Nach ständiger Rechtsprechung setzt der Anspruch voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist; ohne ein solches Kostenrisiko besteht weder Erstattungs- noch Freistellungsanspruch. • Auslegung der Vereinbarung: Das LSG hat festgestellt, die zwischen Kläger und Leistungserbringer getroffene Vereinbarung enthalte eine Haftungsbefreiung für den Kläger; diese tatsächliche Feststellung ist in der Nichtzulassungsbeschwerde nicht angreifbar. • Rechtliche Wertung der Vereinbarung: § 13 Abs.3 SGB V soll die tatsächliche Kostenbelastung des Versicherten ausgleichen; wenn der Leistungserbringer das Risiko übernimmt und nur bei Kostenzusage der Kasse Forderungen stellt, wird der Zweck der Vorschrift unterlaufen und der Anspruch entfällt. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (§135 Abs.1 SGB V): Die streitige Versorgung bei nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Indikationen kann eine neue Methode darstellen; die Sperrwirkung des §135 Abs.1 erfasst auch das untrennbar damit verbundene Hilfsmittel. • Praktische Folgen: Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung ist nicht erfüllt, weil eine zentrale Frage (ob der Versicherte Kostenrisiken trug) bereits durch Tatsachenfeststellungen des LSG beantwortet wurde und damit keine klärungsbedürftige, breitenwirksame Rechtsfrage vorliegt. • Verfahrenskosten: Die Kosten des Beschwerdeverfahrens werden nicht erstattet (§ 193 Abs.1 SGG). Die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision wird zurückgewiesen. Entscheidungsgrund ist, dass dem Kläger kein Anspruch auf Freistellung nach § 13 Abs.3 SGB V zusteht, weil er nach Auffassung des LSG nicht einer tatsächlichen Kostenforderung des Leistungserbringers ausgesetzt war. Die zwischen Kläger und Leistungserbringer getroffene Vereinbarung hat nach Feststellung des LSG das Kostenrisiko vom Kläger genommen, sodass die Voraussetzung einer entstehenden Kostenbelastung im Sinne von § 13 Abs.3 SGB V fehlt. Ferner greift die Regelung zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 Abs.1 SGB V) für die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Indikation, so dass eine Leistungsübernahme nicht geboten ist. Die Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.