B 1 KR 24/17 R

Genehmigungsfiktion nach §13 Abs. 3a SGB V begründet Naturalleistungsanspruch • Bei fristwidriger Untätigkeit der Krankenkasse tritt nach §13 Abs. 3a SGB V fingierte Genehmigung ein und begründet einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch. • Eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, bis sie wirksam zurückgenommen, aufgehoben oder anderweitig erledigt ist; die Rücknahme nach §45 SGB X setzt die Rechtswidrigkeit des begünstigenden Verwaltungsakts voraus. • Der Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist nicht auf Kostenerstattung beschränkt; er gewährt auch mittellosen Versicherten den natürlichem Leistungserfüllungsanspruch. • Wird während des Berufungsverfahrens eine später ergangene Rücknahmeentscheidung erlassen, kann diese nach §96 SGG Gegenstand des Verfahrens werden, wenn sie den angefochtenen Verwaltungsakt ändert oder ersetzt. Die Klägerin, gesetzlich bei der Beklagten versichert, beantragte am 17.12.2013 stationär eine Abdominalplastik nach erheblicher Gewichtsabnahme. Die Beklagte ließ eine Begutachtung durch den Sozialmedizinischen Dienst veranlassen und erließ am 10.02.2014 einen ablehnenden Bescheid; ein Widerspruch wurde am 11.07.2014 zurückgewiesen. Das Sozialgericht verpflichtete die Beklagte, die Operation zu bewilligen; die Beklagte zog im Berufungsverfahren für den Fall einer fingierten Genehmigung die Leistungserbringung mit Bescheid vom 28.07.2016 zurück. Das Landessozialgericht hob den Gerichtsbescheid auf und wies die Klage ab. Die Klägerin legte Revision ein und rügte u.a. Fehler bei Anwendung von §96 SGG und §45 SGB X sowie die Rechtswidrigkeit der Rücknahme; sie verlangt Versorgung mit der Abdominalplastik. • Zulässigkeit: Die Revision ist zulässig und begründet (§170 SGG). Die Klage war als allgemeine Leistungsklage zulässig; eine fingierte Genehmigung (§13 Abs.3a SGB V) hat den Rang eines bindenden Verwaltungsakts und begründet einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch (§54 Abs.5 SGG, §77 SGG). • Genehmigungsfiktion und Anspruch: §13 Abs.3a SGB V gilt sachlich auch für beantragte Krankenbehandlungen wie die Abdominalplastik; die Klägerin war leistungsberechtigt und stellte einen hinreichend bestimmten, fiktionsfähigen Antrag. Die Regelung bezweckt, Verzögerungen zu sanktionieren und mittellosen Versicherten den Naturalleistungsanspruch zu sichern (Art.19 GG, Gleichheitssatz). • Fristbeginn und -versäumnis: Die Frist begann mit Antragseingang am 17.12.2013 (wirksam ab 18.12.2013) und endete nach drei Wochen; die Beklagte informierte erst am 08.01.2014 über Einholung des SMD-Gutachtens und erließ danach am 10.02.2014 die Ablehnung, sodass die Fristen nicht eingehalten wurden (§13 Abs.3a SGB V). • Bestandskraft der Fiktion: Die fingierte Genehmigung entstand und erweckt Vertrauen; sie bleibt wirksam, bis sie wirksam zurückgenommen, aufgehoben oder erledigt ist. Rücknahme nach §45 SGB X ist nur zulässig, wenn der begünstigende Verwaltungsakt rechtswidrig ist. • Rechtmäßigkeit der Rücknahme: Die Rücknahme der fingierten Genehmigung durch die Beklagte war rechtswidrig, weil die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach §13 Abs.3a SGB V vorlagen. Eine analoge Anwendung von §42a VwVfG oder ein Abweichen vom Rücknahmemaßstab ist ausgeschlossen; es bestehen auch keine Anhaltspunkte für Erledigung (§39 Abs.2 SGB X). • Streitgegenstand und §96 SGG: Die Rücknahmeentscheidung wurde im Berufungsverfahren zum Streitgegenstand, da sie die ursprüngliche Ablehnungsentscheidung änderte oder ersetzte; das war verfahrensrechtlich zu berücksichtigen (§96 SGG). Die Revision der Klägerin war erfolgreich: das LSG-Urteil wurde aufgehoben, der Bescheid der Beklagten vom 28.07.2016 aufgehoben und die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen mit der Maßgabe, dass die Beklagte die Klägerin mit einer Abdominalplastik zu versorgen hat. Die fingierte Genehmigung nach §13 Abs.3a SGB V hat einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch begründet; die Beklagte hat die dreitägigen Fristen nicht eingehalten, sodass die Genehmigungsfiktion eintrat und nicht wirksam durch Rücknahme nach §45 SGB X beseitigt werden konnte. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens. Entsprechend hat die Klägerin Anspruch auf stationäre Versorgung durch eine Abdominalplastik, da die gesetzlichen Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion und der Leistungsberechtigung erfüllt sind.