B 6 KA 12/16 R

Ungleichbehandlung von Krankenhausambulanzen bei Bereitschaftsdienstpauschalen unwirksam • Eine gesamtvertragliche Regelung, die Bereitschaftsdienstpauschalen ausschließlich an Vertragsärzte und generell nicht an Krankenhausambulanzen vergibt, verstößt gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs.1 GG). • Regionale Vereinbarungen über zusätzliche GOP dürfen nicht außerhalb der vom EBM-Ä und den einschlägigen bundesrechtlichen Vorgaben gesetzten Schranken die Vergütungstatbestände für Notfallleistungen einseitig zuungunsten von Krankenhausambulanzen regeln. • Auch wenn die gesamtvertragliche Regelung gleichheitswidrig ist, besteht kein Anspruch auf "Gleichbehandlung im Unrecht"; eine Neuregelung durch die Gesamtvertragspartner ist hier unzulässig, weil sie insoweit nicht befugt sind, solche zusätzlichen Vergütungsansprüche zu schaffen. Die Klägerin betreibt eine Krankenhausambulanz und rechnete für Notfallbehandlungen in den Quartalen 2 und 3/2011 Bereitschaftsdienstpauschalen (GOP 95606, 95607) ab. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung berichtigte die Abrechnungen und zog die Pauschalen insgesamt in Höhe von jeweils etwa 9.700 Euro zurück; Widersprüche der Klägerin wurden abgewiesen. Das Sozialgericht wies die Klagen ab mit der Begründung, die gesamtvertragliche Vereinbarung sehe die Pauschalen nur für Vertragsärzte vor. Das Landessozialgericht hob auf und sah in der Ausschließung eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung. Die Beklagte rügte die Revision mit dem Vortrag, die Pauschalen dienten der Förderung des organisierten ärztlichen Notdienstes und die KÄV habe insoweit Gestaltungsspielraum; zudem würden Krankenhäuser durch andere Regelungen kompensiert. • Rechtliche Grundlage der Berichtigung ist § 106a Abs.2 SGB V: die KÄV prüft sachlich-rechnerisch die Abrechnungen und kann berichtigend eingreifen. • Die strittigen GOP 95606 und 95607 sind keine EBM-GOP, sondern regional als Anlage zum Gesamtvertrag vereinbarte Bereitschaftsdienstpauschalen, die gemäß Anlage B nur Vertragsärzten bei Teilnahme am organisierten Notdienst zustehen. Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und fällt nicht unter diese Anspruchsgruppe. • Die gesamtvertragliche Regelung ist wegen Verstoßes gegen Art.3 Abs.1 GG unwirksam: Es fehlt ein sachlicher Grund, Vertragsärzte generell gegenüber Krankenhausambulanzen bei der Gewährung der Pauschalen zu bevorzugen. Nach ständiger Rechtsprechung sind Notfallleistungen so zu vergüten, als lägen sie bei Vertragsärzten; Unterschiede sind nur aus sachlichen Gründen zulässig. • Die Berufung auf weitgehenden Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner und auf die Tatsache, dass die Pauschalen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gezahlt werden, rechtfertigt die Ungleichbehandlung nicht. Strukturverträge setzen spezifische Elemente voraus, die hier fehlen; die Pauschale dient nicht wirksam der Einbeziehung von Krankenhäusern in den organisierten Notdienst. • Die gesetzliche Ordnung (EBM-Ä, § 87, § 87a SGB V und ab 2016 ergänzende Regelungen wie § 115 SGB V iVm KHSG) begrenzt die Kompetenz der regionalen Vertragspartner, zusätzliche Vergütungstatbestände für Notdienstleistungen einseitig zu vereinbaren; eine Substitution dieser bundesrechtlichen Zuständigkeiten ist unzulässig. • Die von der Beklagten angeführten Rechtfertigungsgründe (Förderung der Notdienstorganisation, höhere Qualifikation von Vertragsärzten, Kompensation durch KHEntgG-abschlag) überzeugen nicht: Krankenhäuser tragen ebenfalls Vorhaltekosten; Fortbildungs- und Qualifikationsunterschiede sind nicht systematisch belegt; der Abschlag nach § 4 Abs.6 KHEntgG bezieht sich auf stationäre Fälle und kompensiert nicht die Ungleichbehandlung ambulanter Notfallleistungen. • Obwohl die gesamtvertragliche Regelung rechtswidrig ist, ist eine Neuregelung durch die Vertragspartner hier nicht möglich, sodass die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung der Pauschalen herleiten kann; die Beklagte darf die rechtswidrige Regelung jedoch künftig nicht mehr anwenden. Der Revision der Beklagten wurde stattgegeben; das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. Die Klage war insoweit insgesamt erfolglos, weil die Klägerin zwar zu Recht die Ungleichbehandlung gerügt hat, ihr daraus aber kein Zahlungsanspruch folgt, da die Gesamtvertragspartner nicht befugt sind, die streitigen zusätzlichen Bereitschaftsdienstpauschalen wirksam zu begründen. Die Beklagte darf die rechtswidrige Regelung künftig nicht mehr anwenden; die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit den näher bezeichneten Ausnahmen. Das Urteil präzisiert zugleich, dass regionale Zusatzvergütungen für Notfallleistungen den Schranken des EBM-Ä und der einschlägigen bundesgesetzlichen Vorgaben unterliegen und eine Gleichbehandlung nicht durch "Gleichbehandlung im Unrecht" erzwungen werden kann.