B 6 KA 5/16 R

Zulässigkeit regionaler Zuschläge auf den Orientierungswert; eingeschränkte gerichtliche Kontrolle • Zuschläge auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert nach § 87a Abs.2 Satz 2 SGB V sind eine fakultative, ermessensgestützte Maßnahme zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten in Kosten- und Versorgungsstruktur. • Für die Vereinbarung bzw. Festsetzung solcher Zuschläge gilt der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nicht; damit können auch über Jahre gewachsene Differenzen der Praxisbetriebskosten berücksichtigt werden. • Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§71 SGB V) bleibt grundsätzlich anwendbar, wird aber durch das System der regionalen Zu‑ und Abschläge nicht generell ausgeschlossen; die Ausnahme des §87a Abs.3 Satz2 Halbsatz2 SGB V bezieht sich nur auf den vereinbarten Behandlungsbedarf (Mengenkriterium), nicht auf die Preiskomponente (Punktwert). • Bei der gerichtlichen Kontrolle von Schiedssprüchen nach §89 SGB V ist die Prüfungsdichte eingeschränkt; das Schiedsamt hat einen weiten Gestaltungsspielraum, der nur auf formelle Fehler, offensichtliche Rechtsfehler oder fehlende, tragfähige Tatsachenfeststellungen überprüfbar ist. Die Krankenkassenverbände klagten gegen einen Schiedsspruch des Landesschiedsamts Hamburg, der für 2013 einen Zuschlag auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert zur Bildung regionaler Punktwerte für den KÄV‑Bezirk Hamburg festsetzte. Streitpunkt war allein die Rechtmäßigkeit des vom Schiedsamt festgesetzten Zuschlags auf den Orientierungswert. Das Schiedsamt begründete den Zuschlag mit höheren arztpraxisrelevanten Kosten (Personalkosten, Mieten) und berief sich auf § 87a Abs.2 Satz2 SGB V; es begrenzte den Zuschlag der Beitragssatzstabilität und Standortattraktivität wegen auf 3 %. Das Landessozialgericht bestätigte die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs. Die Klägerinnen rügten in der Revision u.a. Verletzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität, die Unanwendbarkeit von Zuschlägen wegen §87d SGB V für 2011/2012 und die Pflicht zur Vorjahresanknüpfung; sie hielten die Begründung des Schiedsamts für unzureichend. • Zulässigkeit und Charakter der Zuschlagsregelung: §87a Abs.2 Satz2 SGB V ist eine Befugnis- und Ermessensnorm; Zuschläge sind fakultativ und können vom Schiedsamt festgesetzt werden, wenn regionale Besonderheiten bei Kosten- und Versorgungsstruktur glaubhaft gemacht sind. • Vorjahresanknüpfung: Aus Wortlaut und Systematik folgt, dass §87a Abs.2 Satz2 SGB V keine Anpassung auf Basis eines Vorjahreswerts vorsieht; Unterschiedliche, über Jahre gewachsene Kostenunterschiede dürfen daher berücksichtigt werden. • Beitragssatzstabilität (§71 SGB V): Der Grundsatz gilt grundsätzlich auch für vertragsärztliche Vergütungen und Orientierungswerte. Eine Ausnahme des §87a Abs.3 Satz2 Halbsatz2 SGB V betrifft jedoch nur den 'vereinbarten Behandlungsbedarf' (Mengenkriterium) und nicht die Preiskomponente; das gesetzliche System der regionalen Zu‑/Abschläge lässt begrenzte Überschreitungen in Zusammenspiel mit anderen Anpassungen zu. • Wirtschaftlichkeitsgebot (§72 Abs.2 SGB V): Das Schiedsamt hat die Standortattraktivität und Kostenvorteile berücksichtigt und den Zuschlag begrenzt; eine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots liegt nicht vor, zumal die gerichtliche Überprüfung hier eingeschränkt ist. • Prüfungsmaßstab für Schiedssprüche: Schiedssprüche haben Kompromisscharakter und unterliegen nur eingeschränkter gerichtlicher Kontrolle; das Schiedsamt hat weiten Gestaltungsspielraum, dessen Einhaltung überprüfbar ist hinsichtlich zutreffender Tatsachenfeststellungen, Beachtung zwingender rechtlicher Vorgaben und erkennbarer Abwägung. • Begründungsanforderung: Das Schiedsamt muss tragfähige Tatsachenfeststellungen und andeutungsweise erkennbare Abwägungsgründe liefern; hier sind die Gründe bzw. die herangezogenen Indikatoren (z. B. amtliche Daten zu Löhnen und Mieten) ausreichend erkennbar. • Folgen des Übergangsrechts (§87d SGB V): §87d SGB V regelte nur das Übergangsjahr 2012; daraus folgt nicht, dass vorher bestehende Unterschiede in Sockeln zu ignorieren sind oder spätere Zuschläge ausgeschlossen wären. Die Revisionen der Klägerinnen wurden zurückgewiesen; das Bundessozialgericht bestätigt die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs des Landesschiedsamts Hamburg vom 15.08.2013 hinsichtlich der für 2013 festgesetzten Zuschläge auf den Orientierungswert. Entscheidungsgrund ist, dass §87a Abs.2 Satz2 SGB V den Vertragspartnern und im Streitfall dem Schiedsamt ein Ermessen zur Vereinbarung bzw. Festsetzung regionaler Zu‑ und Abschläge einräumt, das Vorjahresanknüpfung nicht zwingend vorschreibt und das nicht generell mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität unvereinbar ist. Die gesetzlichen Grenzen (Vorjahresanknüpfung, Beitragssatzstabilität, Wirtschaftlichkeitsgebot) sind geprüft; eine einschlägige Ausnahmevorschrift bezieht sich auf den vereinbarten Behandlungsbedarf, nicht jedoch pauschal auf die Preisbildung, sodass die getroffene Abwägung und die Begrenzung des Zuschlags auf 3 % innerhalb des zulässigen Gestaltungsspielraums liegen. Die Klägerinnen tragen die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner.