B 1 KR 66/16 B

Grundpauschale bei ambulanten OPs: Anspruch am Operationstag bei direktem Arzt‑Patienten‑Kontakt • Bei facharztgruppenfremden Überweisungen oder Direktzugängen entsteht der Anspruch auf die vertragsärztliche Grundpauschale am Operationstag, wenn ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt i.S. des EBM mit direkter Interaktion vorliegt. • Krankenhäuser sind bei der Vergütung ambulanter Leistungen nach § 115b SGB V den niedergelassenen Fachärzten der entsprechenden Fachrichtung gleichgestellt; Abrechnungsregeln des EBM sind strikt nach Wortlaut und Systematik anzuwenden. • Die bloße Behauptung, ein Gericht habe Vorbringen nicht berücksichtigt, begründet noch keine Gehörsverletzung; eine Verfahrensrüge nach § 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG erfordert die konkrete Darlegung, welches entscheidungserhebliche Vorbringen unberücksichtigt blieb. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus für ambulante Operationen nach § 115b SGB V. Sie führte 2012 drei ambulante Operationen an Versicherten der beklagten Krankenkasse durch; in einem Fall ohne vorherige Überweisung, in zwei Fällen nach facharztgruppenfremder Überweisung. Die Klägerin stellte jeweils die chirurgische Grundpauschale nach GOP 07211/EBM in Höhe von insgesamt 70,33 Euro in Rechnung. Die Beklagte verweigerte die Zahlung dieser Grundpauschale. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht verurteilten die Beklagte zur Zahlung; das LSG begründete dies damit, dass bei facharztgruppenfremden Überweisungen und Selbsteinweisungen der Anspruch auf die Grundpauschale mit dem ersten Arzt‑Patienten‑Kontakt am Operationstag entstehe. Die Beklagte beschwerte sich gegen die Nichtzulassung der Revision und rügte unter anderem Verfahrensfehler und grundsätzliche Rechtsfragen zur Auslegung des AOP‑Vertrags und der EBM‑Präambel. • Anwendbares Recht und Auslegung: Krankenhäuser sind nach § 115b SGB V den vertragsärztlichen Leistungserbringern gleichgestellt; die Abrechnung erfolgt nach EBM und § 7 AOP‑Vertrag. Bei der Auslegung der Vergütungsregelungen ist strikt Wortlaut und Systematik der Vereinbarungen zu beachten. • EBM‑Regelung zur Grundpauschale: Die Präambel zu Abschnitt 31.2 EBM und 4.1/4.3.1 EBM sehen vor, dass die Grundpauschale beim ersten kurativ‑ambulanten persönlichen Arzt‑Patienten‑Kontakt im Behandlungsfall berechnet werden kann; ein persönlicher Kontakt setzt räumliche und zeitliche Anwesenheit sowie direkte Interaktion voraus. • Konsequenz für die Streitfälle: Liegt am Operationstag ein persönlicher Arzt‑Patienten‑Kontakt mit direkter Interaktion vor (z.B. Untersuchung zur Feststellung der Operationsfähigkeit oder Aufklärung), so entsteht der Anspruch auf die Grundpauschale auch bei facharztgruppenfremden Überweisungen oder Direktzugang; die Präambel schließt die Grundpauschale nicht aus, sondern nennt sie ausdrücklich als zusätzlich abrechenbar innerhalb des dreitägigen Zeitraums. • Zur Berufung auf AOP‑Vertragsregelungen: Ein Verweis auf § 2 Abs. 2 i.V.m. § 7 Abs. 1 AOP‑Vertrag begründet keinen gesonderten Klärungsbedarf, weil § 7 Abs. 1 bereits die Vergütung der nach §§ 4–6 AOP‑Vertrag erbrachten Leistungen regelt und der EBM die Voraussetzungen für die Grundpauschale bestimmt. • Gehörsrüge unbegründet: Die Beklagte hat nicht konkret dargelegt, welches entscheidungserhebliche Vorbringen das LSG übergangen hat; eine Gehörsverletzung erfordert die konkrete Benennung des fehlenden Vortrags und dessen Relevanz für die Entscheidung. • Keine grundsätzliche Bedeutung: Die vom Beklagten aufgeworfene Rechtsfrage ist nach Wortlaut, Systematik und bestehender höchstrichterlicher Rechtsprechung bereits geklärt, sodass eine Revision nicht zur Fortbildung oder Vereinheitlichung des Rechts erforderlich ist. Die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten gegen die Verwerfung der Revision wird zurückgewiesen; damit bleibt das Urteil des Landessozialgerichts in der Sache verbindlich. Die beklagte Krankenkasse hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen und der Streitwert wird auf 70,33 Euro festgesetzt. Die Entscheidung beruht darauf, dass bei Vorliegen eines persönlichen Arzt‑Patienten‑Kontakts mit direkter Interaktion am Operationstag die Grundpauschale nach EBM berechnungsfähig ist, auch wenn die Überweisung facharztgruppenfremd war oder ein Direktzugang vorlag. Sachdienliche Rügen der Beklagten, etwa zur Auslegung des AOP‑Vertrags oder zu einer Gehörsverletzung, hat das Gericht als nicht substantiiert bzw. nicht entscheidungserheblich zurückgewiesen. Folgerichtig kann die Revision nicht zugelassen werden, weil keine grundsätzliche Rechtsfrage offensteht und keine Verfahrensmängel hinreichend dargelegt sind.