B 1 KR 29/16 B

Unzulässigkeit der Nichtzulassungsbeschwerde bei mangelhafter Begründung; Abgrenzung sachlich-rechnerische Prüfung und Auffälligkeitsprüfung • Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, wenn die Begründung die Anforderungen an die Darlegung von Revisionszulassungsgründen nicht erfüllt (§ 160a SGG). • Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung (§ 301 SGB V) ist von der Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs.1c SGB V zu unterscheiden; für die sachlich-rechnerische Prüfung besteht ein eigenes Prüfregime. • Der Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V entfällt, wenn das Krankenhaus im Rahmen seiner Mitwirkungspflichten dem MDK Einsicht in Behandlungsunterlagen gewährt und damit die sachlich-rechnerische Prüfung ermöglicht. • Für die Zulassung der Revision wegen Divergenz müssen in der Beschwerde konkrete, gegensätzliche abstrakte Rechtssätze des Berufungsurteils und höchstrichterlicher Rechtsprechung gegenübergestellt werden. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und rechnete für die Beatmungsbehandlung einer Versicherten der beklagten Krankenkasse die DRG A13G ab. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Frage, ob die Beatmungsstunden korrekt ermittelt und dokumentiert seien. Nachdem der MDK zunächst eine geringere Stundenzahl feststellte, forderte die Klägerin eine Aufwandspauschale von 300 Euro. Im laufenden Klageverfahren überprüfte der MDK die Unterlagen erneut ohne Beanstandung. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung; das Landessozialgericht wies die Berufung mit der Maßgabe zurück, dass vor Rechtshängigkeit keine Zinsen zu zahlen seien, und begründete, die Voraussetzungen der Aufwandspauschale lägen vor, weil der MDK zur Beantwortung des Prüfauftrags Einsicht in die Patientenakte nehmen musste. Die Beklagte legte Nichtzulassungsbeschwerde ein, die das Bundessozialgericht als unzulässig verworfen hat. • Zulässigkeit der Beschwerde: Nach § 160a SGG sind für die Zulassung der Revision strenge Darlegungserfordernisse zu beachten; die Beklagte hat diese nicht erfüllt. • Grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs.2 Nr.1 SGG): Die Beklagte hat die behaupteten Rechtsfragen nicht hinreichend konkretisiert oder deren Klärungsbedürftigkeit dargelegt. Bestehende höchstrichterliche Rechtsprechung zur Abgrenzung sachlich-rechnerische Prüfung/ Auffälligkeitsprüfung lässt keinen vernünftigen Zweifel erkennen; abweichende Argumente wurden nicht substantiiert vorgetragen. • Abgrenzung der Prüfregime: Die sachlich-rechnerische Prüfung nach § 301 SGB V ist keine Auffälligkeitsprüfung i.S.v. § 275 Abs.1c SGB V; sie betrifft Kodierung und Abrechnung und unterliegt eigenen Maßstäben. Bereits minimale Anhaltspunkte für Fehler berechtigen zur Einleitung sachlich-rechnerischer Prüfungen; das Krankenhaus hat Mitwirkungspflichten, insbesondere Herausgabe von Behandlungsunterlagen an MDK oder Gericht. • Aufwandspauschale: Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entfällt, wenn das Krankenhaus dem MDK im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung Einsicht in Unterlagen oder Begehung ermöglicht hat, unabhängig vom Ergebnis der Prüfung. • Divergenz (§ 160 Abs.2 Nr.2 SGG): Für die Berufung auf Divergenz fehlt es an der gegenüberzustellenden Darstellung konkreter, unvereinbarer abstrakter Rechtssätze zwischen LSG-Urteil und höchstrichterlicher Rechtsprechung; die Beklagte hat nur Subsumtionsschritte angeführt, nicht aber entgegenstehende abstrakte Rechtsgrundsätze. • Entscheidungserheblichkeit/Fristfragen: Die Beklagte hat nicht schlüssig dargelegt, dass die von ihr formulierten Folgefragen (z.B. ex ante/ex post-Betrachtung von Rechtsmissbrauch oder Zeitpunkt der Fälligkeit der Pauschale) im Revisionsverfahren entscheidungserheblich zu klären wären. • Verfahrensfolge: Mangels genügender Begründung ist die Beschwerde nach § 160a Abs.4 S.1 Halbs.2 SGG i.V.m. § 169 S.3 SGG zu verwerfen; weitere Ausführungen unterbleiben nach § 160a Abs.4 S.2 Halbs.2 SGG. Die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten ist unzulässig und wird verworfen; sie hat die Kosten des Verfahrens zu tragen und der Streitwert wird auf 300 Euro festgesetzt. Das Bundessozialgericht stellt klar, dass die Beklagte die Anforderungen an die Begründung einer Nichtzulassungsbeschwerde nicht erfüllt hat, insbesondere hinsichtlich der Darlegung sowohl grundsätzlicher Bedeutung als auch einer Divergenz zur höchstrichterlichen Rechtsprechung. Materiell ist festgehalten, dass die sachlich-rechnerische Prüfung der Abrechnung eigenständig von der Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs.1c SGB V zu unterscheiden ist und dass der Anspruch auf eine Aufwandspauschale entfällt, wenn das Krankenhaus im Rahmen seiner Mitwirkungspflichten dem MDK Einsicht in Unterlagen gewährt. Mangels durchgreifender Rügen bleibt es dabei, dass das LSG die Berufung der Beklagten zurückgewiesen hat, und die Kosten- und Streitwertentscheidung des Senats ist bestätigt.