B 3 KR 18/15 R

Kein Vergütungsanspruch vertragslosen Pflegedienstes ohne Vertrag nach §132a Abs.2 SGB V • Vergütungsansprüche von Pflegediensten für häusliche Krankenpflege nach § 132a Abs. 2 SGB V setzen einen Versorgungs- und Vergütungsvertrag mit der Krankenkasse voraus. • Nr. 26 der HKP-RL begründet keine eigenständige Anspruchsgrundlage gegenüber vertragslosen Leistungserbringern, sondern knüpft an die "vereinbarte Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V" an. • Die HKP-RL sind verbindlich für Leistungserbringer; sie regeln jedoch nur die Konkretisierung gesetzlicher Ansprüche und können ohne vertragliche Grundlage nicht Vergütungsansprüche schaffen. • Ausnahmefälle, in denen auch vertragslose Leistungserbringer vergütet werden könnten, sind eng und im vorliegenden Sachverhalt nicht erfüllt. • Ansprüche des Leistungserbringers nach ungerechtfertigter Bereicherung kommen nicht ohne vertragliche Grundlage und bei fehlender medizinischer Notwendigkeit nicht in Betracht. Ein neugeborener Versicherter erlitt während der Geburt erhebliche Komplikationen. Klinikärzte empfahlen 24-stündige Beobachtung durch einen Pflegedienst; eine Entlassung in eine betreute Mutter-Kind-Wohnung erfolgte am 1.10.2008. Die Klägerin, ein in Berlin tätiger Pflegedienst ohne Vertrag mit der beklagten AOK, beantragte am 29.9.2008 (und erneut am 9.10.2008) die Kostenübernahme für 24-Stunden häusliche Krankenpflege. Die Beklagte lehnte ab; der MDK erachtete kontinuierliche Krankenpflege nicht als erforderlich. Die Klägerin erbrachte Leistungen und stellte Rechnung für 1.187 Stunden; sie klagte auf Vergütung. Das SG wies ab, das LSG gab der Klägerin teilweise Recht und setzte eine ortsübliche Vergütung fest. Die Beklagte revidierte vor dem BSG mit der Rüge, es fehle ein Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V und die HKP-RL begründeten keinen Vergütungsanspruch für vertragslose Anbieter. • Rechtsgrundlage der Vergütungsansprüche ist für den Streitzeitraum § 132a Abs. 2 SGB V iVm einem mit der Krankenkasse geschlossenen Versorgungs- und Vergütungsvertrag; solche Verträge lagen zwischen den Parteien nicht vor. • Nr. 26 der HKP-RL regelt zwar die Kostenübernahme bis zur Entscheidung der Kasse bei fristgerechter Vorlage der Verordnung, setzt aber ausdrücklich eine "vereinbarte Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V" voraus und begründet keine eigenständige Anspruchsgrundlage gegenüber vertragslosen Pflegediensten. • Die HKP-RL sind als untergesetzliche, nach § 91/92 SGB V verbindliche Konkretisierungen der gesetzlichen Regelungen auch für Leistungserbringer verbindlich, sie können jedoch ohne vertragliche Grundlage keine neuen Vergütungsansprüche schaffen. • Die tatsächlich erbrachte Leistung muss zudem der vertraglichen Vereinbarung und der Leistungsbeschreibung der HKP-RL entsprechen; für die hier beanspruchte 24-stündige spezielle Krankenbeobachtung sind besondere in Verträgen zu regelnde Vergütungsvereinbarungen üblich. • Ausnahmefälle, in denen vertragslose Leistungserbringer doch Vergütungsansprüche gegen die Kasse hätten, sind nur eng zu denken (z. B. echte Notfälle oder besondere Übergangsfragen); im vorliegenden Fall lag kein solcher Notfall oder eine notstandsähnliche Situation vor. • Selbst wenn die Klägerin Leistungsverpflichtungen Dritter zur Sicherstellung monieren könnte, begründet das keinen direkten Vergütungsanspruch des Pflegedienstes gegen die Krankenkasse; Ansprüche des Versicherten auf Kostenerstattung nach § 37 Abs. 4, § 13 Abs. 3 SGB V bleiben hiervon unberührt. • Mangels vertraglicher Grundlage war kein Anlass zur Rückverweisung zur Sachaufklärung, denn die fehlende Vertragsebene verhindert grundsätzlich den öffentlichen-rechtlichen Vergütungsanspruch. Die Revision der Beklagten war erfolgreich; das Berufungsurteil wurde aufgehoben und die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der erbrachten häuslichen Krankenpflegeleistungen, weil die gesetzlich vorausgesetzte vertragliche Grundlage nach § 132a Abs. 2 SGB V zwischen Pflegedienst und Krankenkasse fehlt und die HKP-RL keine eigenständige Anspruchsgrundlage für vertragslose Leistungserbringer schaffen. Eine Ausnahme für Notfälle oder besondere Übergangslagen, die einen Vergütungsanspruch auch ohne Vertrag rechtfertigen könnte, liegt hier nicht vor. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens; der Streitwert für die Revision wurde festgesetzt.