B 3 KR 17/15 R

Vergütung häuslicher Krankenpflege: Vertrauensschutz nach Nr.24 HKP-RL bei lückenloser Verordnungskette • Bei Vorliegen einer vertragsärztlichen Verordnung schützt Nr.24 der HKP-Richtlinie den Pflegedienst bis zur Entscheidung der Krankenkasse vor Zahlungsrisiken; dies gilt auch für unmittelbar anschließende Folgeverordnungen, wenn eine lückenlose Verordnungskette vorliegt. • Die kurzfristige Dreitagesfrist der HKP-RL muss nur für die erste, die Vergütungsansprüche auslösende Verordnung eingehalten sein; spätere Folgeverordnungen können durch Vertrauensschutz erfasst werden. • Der Pflegedienst kann sich auf Vertrauensschutz nach Nr.24 HKP-RL auch dann berufen, wenn die Leistungen nicht im eigenen Haushalt der Versicherten erbracht wurden, sofern die Krankenkasse den ungewöhnlichen Leistungsort kannte und ihn nicht beanstandete. • Vergütungsmaßstab ist die vereinbarte Vergütung gemäß §132a Abs.2 SGB V; ein ursprünglich angebotener Stundensatz ist konkludent durch die Krankenkasse angenommen, sodass nachträglich in Rechnungen verwendete höhere Stundensätze der Klägerin ohne ausdrückliche Vereinbarung nicht durchsetzbar sind. Die Klägerin, ein ambulanter Pflegedienst, erbrachte vom 15.8.2005 bis 15.6.2006 rund-um-die-Uhr häusliche Krankenpflege für ein schwerbehindertes Kind. Die Krankenkasse zahlte nur bis 31.3.2006 und nur einen geringen Umfang; Bewilligungsbescheide ergingen zunächst nur für drei Stunden täglich. Die Klägerin hatte ärztliche Verordnungen vorgelegt, teilweise mit Rückwirkung, und rechnete mit 28,50 Euro/Stunde, obwohl sie ursprünglich 28 Euro angeboten hatte. Die Beklagte berief sich auf Form- und Vorbehaltsgründe und lehnte später Leistungen ab, weil die Pflege nicht in einem eigenen Haushalt der Versicherten erbracht worden sei. Die Vorinstanzen gewährten der Klägerin bereits einen Teil der Vergütung; mit der Revision verlangte diese weitere Zahlungen für bestimmte Zeiträume. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist §132a Abs.2 SGB V iVm dem Leistungsvertrag; Rahmenvereinbarungen lagen nicht vor. • Nr.24 der HKP-Richtlinie (später §6 Abs.6 HKP-RL) verpflichtet die Krankenkasse, bis zur Entscheidung die Kosten für verordnete Leistungen zu übernehmen, wenn die Verordnung spätestens am dritten Arbeitstag nach Ausstellung vorgelegt wurde; Zweck ist Schutz des Leistungserbringers und des Versicherten vor Risiko der Nichtgenehmigung. • Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen der Nr.24 HKP-RL für den Zeitraum 15.8. bis 8.12.2005; auch unmittelbar anschließende Folgeverordnungen sind vom Vertrauensschutz umfasst, wenn eine lückenlose Verordnungskette vorliegt und die Rechtslage unverändert ist. • Rückwirkende ärztliche Verordnungen sind nicht zwingend unwirksam; Ausnahmen sind nach den Richtlinien möglich und hier unschädlich, weil der dauerhafte Pflegebedarf offensichtlich war. • Die Beklagte konnte sich bis 8.12.2005 nicht darauf berufen, die örtliche Erbringung der Pflege (in einer vom Pflegedienst angemieteten Wohnung) mache Leistungen nach §37 SGB V unmöglich, weil sie diesen Umstand kannte und im Genehmigungsverfahren nicht gerügt hatte. • Für den Zeitraum 1. bis 23.4.2006 steht der Klägerin Vergütung für drei Stunden täglich zu wegen bestandenen Vertrauensschutzes aus vorangegangenen Bescheiden; ab Zustellung des Ablehnungsbescheids am 23.4.2006 handelte die Klägerin auf eigenes Risiko. • Der vereinbarte Stundensatz betrug 28 Euro; die Beklagte hat dieses Angebot konkludent angenommen. In Rechnungen ausgewiesene 28,50 Euro sind ohne ausdrückliche Vereinbarung nicht durchsetzbar. • Zinsansprüche ergeben sich aus §69 Abs.1 SGB V iVm den einschlägigen zivilrechtlichen Verzugsregelungen; Verzug begann nach Mahnung bzw. mit Rechtshängigkeit der Forderungen. Die Revision der Klägerin hatte teilweisen Erfolg. Das Bundessozialgericht änderte die Entscheidungen der Vorinstanzen insoweit, dass die Beklagte an die Klägerin zusätzlich zu dem bereits zuerkannten Betrag weitere 20.562 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat; damit beträgt die für den Zeitraum 15.8. bis 8.12.2005 und 1.1. bis 16.2.2006 sowie 1. bis 23.4.2006 festgestellte Vergütung insgesamt 66.076 Euro, wovon bereits 45.514 Euro rechtskräftig waren. Für den Zeitraum 15.8.2005 bis 8.12.2005 besteht Anspruch auf Vergütung nach Nr.24 HKP-RL in Höhe der vereinbarten Vergütung (28 Euro/Stunde) aufgrund lückenloser Verordnungskette und Kenntnis der Krankenkasse vom Leistungsort. Für 1. bis 23.4.2006 besteht Anspruch auf Vergütung für drei Stunden täglich aufgrund vorangegangener Bescheide und Vertrauensschutz; Leistungen ab Zustellung der Ablehnung am 23.4.2006 wurden hingegen auf eigenes Risiko erbracht. Die Klägerin kann den in Rechnungen verwendeten höheren Stundensatz (28,50 Euro) nicht durchsetzen, da der ursprünglich angebotene Satz von 28 Euro konkludent vereinbart war. Zusätzlich wurde die Beklagte zur Zahlung von Zinsen in gesetzlicher Höhe (8 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz bzw. verzugsrechtlich begründete Verzinsung) verurteilt; die Parteien tragen die Kosten anteilig entsprechend der Entscheidung.