B 6 KA 26/15 R

Abrechnungsverbot der Versandkostenpauschale 40100 innerhalb (auch überörtlicher) BAG und bei Labor-Mischfällen • Die Abrechnung der Kostenpauschale GOP 40100 EBM-Ä ist innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht berechnungsfähig, auch wenn die BAG überörtlich organisiert ist. • Die Kostenpauschale entfällt zudem, wenn im selben Behandlungsfall Leistungen des allgemeinen Labors (Abschnitte 32.2.1–32.2.7 EBM-Ä) abgerechnet werden, auch in Mischfällen mit Speziallaborleistungen. • Die Kassenärztliche Vereinigung ist zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honoraren nach § 106a SGB V berechtigt, wenn die Abrechnung den Regelungen des EBM-Ä widerspricht. • Die Auslegung des EBM-Ä richtet sich in erster Linie nach Wortlaut; eine Unterscheidung zwischen örtlicher und überörtlicher BAG ist weder vom Wortlaut noch vom System oder Zweck der Vorschrift gedeckt. Die Klägerin ist eine überörtlich tätige gynäkologische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit mehreren Standorten. In einem Standort betrieb ein Mitglied ein Zytologielabor, in das Abstrichpräparate aus den anderen Standorten zur Untersuchung eingesandt wurden. Die untersuchende Ärztin rechnete für die eingesandten Präparate die Versandkostenpauschale GOP 40100 ab. Die Beklagte strich diese Position in der Honorarabrechnung für Quartal III/2011 mit dem Hinweis auf die Präambel des Abschnitts 40.3 und allgemeine Bestimmungen des EBM-Ä, wonach Versandkosten innerhalb einer BAG nicht berechnungsfähig sind. Das Sozialgericht gab der Klägerin Recht und gestattete die Abrechnung; die Beklagte legte Revision ein. Streitpunkt war, ob der Abrechnungsausschluss auch auf überörtliche BAG und auf Fälle anzuwenden ist, in denen neben zytologischen Leistungen Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet wurden. • Zulässigkeit: Die Sprungrevision war zulässig und wirksam zuzulassen. • Prüfungsbefugnis: Nach § 106a SGB V sind die Krankenkassen zur sachlich-rechnerischen Prüfung und gegebenenfalls Berichtigung von Abrechnungen befugt; die Voraussetzungen lagen vor. • Wortlaut und Systematik: Wortlaut der Nr.2 der Präambel zu Abschnitt 40.3 EBM-Ä und Nr.7.2 der Allgemeinen Bestimmungen schließen Kosten für Versandmaterial und Übermittlung innerhalb einer BAG aus; dabei lässt der Wortlaut keine Unterscheidung zwischen örtlicher und überörtlicher BAG zu. • Einheitliche Rechtspersönlichkeit: Sowohl örtliche als auch überörtliche BAG sind rechtlich als einheitliche Versorgungseinheit zu behandeln; interne Transporte sind rechtlich interne Vorgänge und fallen unter den Abrechnungsausschluss. • Rechtfertigung gegen Verfassungsrechte: Die Gleichbehandlung von örtlicher und überörtlicher BAG verstößt nicht gegen Art.3 GG; die Maßnahme dient der Mengensteuerung und ist verhältnismäßig. • Mischfälle: Die Leistungslegende der GOP 40100 schließt die Kostenpauschale ausdrücklich neben GOP des Abschnitts 32.2.1–32.2.7 aus; damit sind auch Mischfälle erfasst. • Auslegungsspielraum: Für den EBM-Ä gilt primär der Wortlaut; entstehungsgeschichtliche oder systematische Erwägungen führen nicht zu einem anderen Ergebnis und der Normgeber hat seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Die Revision der Beklagten war erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Kiel wurde aufgehoben und die Klage der Klägerin abgewiesen. Die Beklagte durfte die Honorarabrechnung sachlich-rechnerisch berichtigen und die GOP 40100 im Streitquartal streichen, weil der Abrechnungsausschluss des EBM-Ä auch für überörtliche BAG gilt und ferner jede Abrechnung der Kostenpauschale neben Leistungen des allgemeinen Labors (Abschnitte 32.2.1–32.2.7 EBM-Ä) ausgeschlossen ist. Die Kassenärztliche Vereinigung handelte innerhalb ihrer Prüf- und Richtigstellungsbefugnis nach § 106a SGB V. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, da ihre Klage abgewiesen wurde.