B 6 KA 10/15 R

Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä in Mischfällen rechtmäßig • Die Abrechnungsausschlussregelung der GOP 40100 EBM-Ä ist formell wirksam, weil die Partner des Bundesmantelvertrages die Regelung getroffen haben; eine Beiladung des Bewertungsausschusses war nicht erforderlich. • Die Kassenärztliche Vereinigung durfte nach § 106a SGB V die Abrechnungen sachlich-rechnerisch richtigstellen; die Streichung der GOP 40100 in Mischfällen war rechtmäßig. • Die Wortlautauslegung der GOP 40100 führt dazu, dass die Kostenpauschale auch in Mischfällen neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1–32.2.7 EBM-Ä nicht berechnungsfähig ist. • Die Einschränkung verfolgt legitime Steuerungsziele (Mengenbegrenzung, Vermeidung von Verlagerungseffekten) und verletzt weder Art. 12 GG noch Art. 3 GG. • Die Revision des Klägers ist zurückzuweisen; der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Der Kläger ist Facharzt für Laboratoriums- und Transfusionsmedizin und rechnete im Jahr 2009 wiederholt die Kostenpauschale GOP 40100 EBM-Ä ab. Die Beklagte setzte mit Bescheiden die GOP 40100 in großen Fallzahlen für die Quartale II–IV/2009 ab mit der Begründung, diese Pauschale sei nicht neben Leistungen der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 EBM-Ä berechnungsfähig. Der Kläger widersprach und klagte auf Vergütung der GOP 40100 auch in Mischfällen, in denen zugleich Basis- und Speziallaborleistungen abgerechnet wurden. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage bzw. Berufung ab. Der Kläger rügte insbesondere, die Änderung sei nicht vom Bewertungsausschuss, sondern unzuständig vom Arbeitsausschuss bzw. der Arbeitsgemeinschaft vorbereitet worden und verletze höherrangiges Recht, Art. 12 und Art. 3 GG sowie den Regelungsauftrag des § 87 SGB V. • Zuständigkeit/Formelles: Die Partner des Bundesmantelvertrages waren zuständig für die Formulierung der Kostenpauschale; die vorbereitende Mitarbeit der Arbeitsgemeinschaft ist unschädlich. Eine separate Beiladung des Bewertungsausschusses war nicht erforderlich. • Prüfungsbefugnis: Nach § 106a SGB V durfte die Kassenärztliche Vereinigung die Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig prüfen und richtigstellen; die Abrechnung des Klägers war unrichtig, soweit die GOP 40100 neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1–32.2.7 abgerechnet wurde. • Auslegung/Wortlaut: Die Leistungslegende der GOP 40100 enthält den klaren Abrechnungsausschluss ‚neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7‘; danach erfasst der Ausschluss auch Mischfälle. Maßgeblich ist vorrangig der Wortlaut der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen. • Entstehungsgeschichte/Zweck: Entstehungsgeschichtlich wollten die Vertragspartner der Mengenentwicklung nach Einführung der Direktabrechnung und einer damit verbundenen Verlagerung von Allgemeinlaborleistungen zu Facharztlaboren entgegenwirken; der Ausschluss dient der Steuerung von Abrechnungsanreizen und Vermeidung von Kick‑Back-Effekten. • Verhältnismäßigkeit und höherrangiges Recht: Die Maßnahme ist geeignet und erforderlich, überschreitet die zulässigen Grenzen nicht und verletzte weder die Berufsausübungsfreiheit (Art.12 GG) noch den Gleichheitssatz (Art.3 GG). Einzelinteressen einzelner Laborärzte rechtfertigen keine Korrektur des EBM‑Gefüges durch die Gerichte. • Doppelte Abrechnung/Logistikkosten: Eine Doppelabrechnung ist nicht ausschlaggebend; die GOP 40100 ist eine pauschale Kostenerstattung, die nicht zwangsläufig Doppelzahlungen zu Spezialleistungen darstellt; der Abrechnungsausschluss geht inhaltlich über bloße Vermeidung einer Doppelabrechnung hinaus. • Prozesskosten: Nach den einschlägigen Bestimmungen hat der Kläger die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnungen durch die Beklagte für die Quartale II–IV/2009 hinsichtlich der GOP 40100 EBM-Ä ist rechtmäßig, weil die Abrechnungsausschlussregelung formell von den zuständigen Vertragspartnern getroffen wurde und materiell durch legitime Steuerungsziele gedeckt ist. Die Wortlautauslegung der GOP 40100 erfasst auch Mischfälle, sodass die Kostenpauschale nicht neben den GOP der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 abgerechnet werden darf. Es liegen keine Verletzungen höherrangigen Rechts oder der Verfassungsrechte des Klägers vor, und die Einschränkung ist verhältnismäßig; der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.