B 1 KR 36/14 R

Anspruch auf Einsichtnahme in Patientenakte bei Eigeneinrichtungen der Krankenkasse • Versicherter hat gegen einen Leistungserbringer (Eigeneinrichtung der Krankenkasse) Anspruch auf Einsichtnahme in die Patientenakte; hierfür ist die echte Leistungsklage statthaft. • § 76 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 630g BGB sind entsprechend anzuwenden, sodass Patienten Einsicht in bei Leistungserbringern geführte Akten verlangen können. • Eine Klage auf Einholung eines weiteren Gutachtens nach § 66 SGB V ist nur zulässig, wenn die Krankenkasse zuvor durch Verwaltungsakt über den Unterstützungsantrag entschieden hat; fehlt eine solche Entscheidung, ist die Klage unzulässig. Der Kläger war bei der Beklagten versichert und wurde seit 2001 im Zahnzentrum der Beklagten behandelt. Er behauptete Behandlungsfehler durch Dr. W. in den Jahren 2004–2007 und verlangte Einsicht in seine Patientenakte für den Zeitraum 2002–2009 sowie die Einholung eines weiteren zahnärztlichen Gutachtens außerhalb des MDK. Die Beklagte verweigerte Einsicht mit dem Hinweis auf Datenschutz und darauf, dass das Zahnzentrum organisatorisch eigenständig sei. Die Beklagte ließ hingegen ein MDK-Gutachten vom 3.3.2008 erstellen. Das SG wies die Klage als unzulässig ab; das LSG bestätigte insoweit die Entscheidung. Mit der Revision rügt der Kläger Verletzung von § 630g BGB und § 66 SGB V und beantragt vorrangig Einsichtnahme und Gutachtenseinholung bzw. hilfsweise Zurückverweisung. • Klageart: Die Klage auf Gewährung der Einsichtnahme in die eigene Patientenakte ist als allgemeine (echte) Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 5 SGG), weil Leistungserbringer gegenüber Versicherten nicht in einem Subordinationsverhältnis Verwaltungsakte erlassen und damit keine ablehnenden Verwaltungsakte treffen. • Anwendung von § 630g BGB: Zwischen Versichertem und Krankenkasse bei Behandlung in einer Eigeneinrichtung besteht ein öffentlich-rechtliches Behandlungsverhältnis; § 76 Abs. 4 SGB V verpflichtet die Einrichtung zur Sorgfalt. Zur Schließung einer Regelungslücke sind die Vorschriften über den Behandlungsvertrag, insbesondere § 630g BGB, entsprechend anzuwenden, so dass der Versicherte Anspruch auf unverzügliche Einsicht in die vollständige Patientenakte hat, sofern nicht erhebliche therapeutische Gründe oder Rechte Dritter entgegenstehen. • Feststellungsmangel zur Erfüllung: Das BSG stellte fest, dass zwar ein Einsichtsanspruch besteht, das LSG aber nicht hinreichend festgestellt hat, ob die Beklagte diesen Anspruch durch Übersendung von Unterlagen vollständig erfüllt hat. Daher war Zurückverweisung zur ergänzenden Feststellung erforderlich. • Unzulässigkeit der Gutachtenklage: Der Hilfsantrag auf Einholung eines weiteren zahnärztlichen Gutachtens nach § 66 SGB V ist unzulässig, weil vor Klageerhebung kein ablehnender Verwaltungsakt der Beklagten über einen entsprechenden Unterstützungsantrag ergangen ist. Über Unterstützungsleistungen nach § 66 SGB V entscheidet die Krankenkasse durch Verwaltungsakt; ohne vorherige Entscheidung fehlt die Grundlage für eine Anfechtungs- oder unechte Leistungsklage. • Rechtsfolge: Teilweise stattgebende Revision hinsichtlich der Einsichtnahme (Aufhebung und Zurückverweisung zur ergänzenden Feststellung), ansonsten Zurückweisung der Revision insoweit, als die Einholung eines weiteren Gutachtens begehrt wurde. Der Senat hat die Revision des Klägers insofern zurückgewiesen, als er die Beklagte zur Einholung eines weiteren zahnärztlichen Gutachtens begehrte, weil eine solche Klage unzulässig ist, da die Beklagte vor Klageerhebung nicht durch Verwaltungsakt über einen entsprechenden Antrag entschieden hatte. Im Übrigen wurde das LSG-Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen, weil nicht festgestellt ist, ob die Beklagte den Anspruch des Klägers auf vollständige Einsicht in die Patientenakte für 2002–2009 erfüllt hat. Zusammengefasst: Der Kläger hat einen Anspruch auf Einsichtnahme nach § 76 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 630g BGB; das Verfahren muss hinsichtlich der tatsächlichen Erfüllung dieses Anspruchs ergänzt und neu entschieden werden, während die Forderung nach einem weiteren Gutachten mangels vorangegangener Verwaltungsentscheidung der Beklagten keinen Erfolg hat.