B 6 KA 34/14 R

Quotierung von Laborvergütungen (Kap. 32 EBM-Ä) zulässig, auch bei Laborgemeinschaften • Die Vergütung von Laboratoriumsuntersuchungen nach Kapitel 32 EBM-Ä darf bei Überschreitung des gebildeten Vergütungsvolumens quotiert werden. • Die Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA) erlaubt es, die regionalen Vertragspartner zu befugen, Vergütungsquoten festzulegen; dies steht mit höherrangigem Recht in Einklang (§ 87b SGB V aF). • Die Quotierung gilt auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen in Euro-Beträgen und ist nicht generell ausgeschlossen, nur weil diese Beträge als "Kosten" oder "Höchstpreise" bezeichnet sind. • Eine Laborgemeinschaft, die nach den Höchstsätzen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä abrechnet, ist nicht von vornherein von einer Quotierung ausgenommen; die besondere Regelung zur Abrechnung nach nachzuweisenden Kosten war praktisch nicht durchgesetzt und rechtfertigt keine Gleichheitswidrigkeit. • Die Klage der Laborgemeinschaft wurde abgewiesen; die Kosten des Verfahrens hat die Klägerin zu tragen. Die Klägerin ist eine Laborgemeinschaft (GbR), die Laboranalysen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (Beklagte) abgerechnet hat. Die Beklagte setzte das Honorar für das Quartal IV/2010 gemäß regionalem Honorarverteilungsvertrag mit einer Quote von 91,9 % an, so dass die Klägerin eine Honorarminderung hinnehmen musste. Die Klägerin widersprach erfolglos; das Sozialgericht hob die Bescheide auf und verurteilte die Beklagte zur Neubescheidung unter Hinweis darauf, Laborgemeinschaften hätten Anspruch auf Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten bis zu den im EBM-Ä genannten Höchstbeträgen und könnten nicht quotiert werden. Die Beklagte legte Revision ein und berief sich auf eine Ermächtigung des BewA und die Notwendigkeit, Vergütungen im Rahmen einer begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu steuern. Das Bundessozialgericht hat sodann die Revision der Beklagten für begründet erklärt und die Klage abgewiesen. • Zulässigkeit: Die Klägerin ist als Laborgemeinschaft beteiligten- und klagebefugt, weil sie Direktabrechnung betreibt (§ 25 Abs.3 BMV-Ä). • Rechtsgrundlage der Quotierung: Die HVV-Regelung (§ 2 Abs.1 Satz 2 Nr.2 HVV) stützt sich auf eine Ermächtigung des BewA (Teil F Abschnitt I Nr.2.5.1 Beschluss 26.3.2010) und steht im Einklang mit § 87b SGB V aF. • Systematische Gründe: Kostenerstattungen und Kostenpauschalen des Kapitels 32 EBM-Ä sind Teil der MGV; bei begrenzter Gesamtvergütung kann kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden. • BewA-Kompetenz: Der BewA durfte Vorgaben zur Vergütungssteuerung erlassen und die regionalen Vertragspartner ermächtigen, bei Überschreitung des Vergütungsvolumens Quotierungen vorzunehmen; dies dient der angemessenen Verteilung der MGV und verhindert Nachschusspflichten der Krankenkassen. • Gleichbehandlung und praktische Relevanz: Die spezielle Sonderregelung für Laborgemeinschaften (Abrechnung nach nachgewiesenen Kosten bis Höchstbeträgen) hatte in der Praxis kaum Wirkung; es lagen keine rückfordernden Umsetzungen vor, sodass keine Rechtfertigung für eine Ausnahme von der Quotierung besteht. • Keine Vorrangigkeit des EBM-Ä gegenüber Honorarverteilung: Bewertungen im EBM-Ä binden die Honorarverteilung nicht grundsätzlich; die Honorarverteilungsregelungen können Bewertungsverhältnisse modifizieren, sofern gesetzliche Ermächtigungen dies erlauben. • Verteidigung der Laborreform-Ziele: Die durch Quotierung entstehende Einschränkung der Kalkulationssicherheit ist zulässig, weil dieses Ziel gegenüber der notwenigen Gesamtverteilungssteuerung nur relativen Gewicht hat; bei begrenzter MGV sind Mengenbegrenzungen oder Quotierungen unvermeidlich. Die Revision der Beklagten war erfolgreich: Das BSG hebt das Urteil des Sozialgerichts Hamburg auf und weist die Klage der Laborgemeinschaft ab. Begründet wird dies damit, dass die Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä rechtlich quotiert werden darf; die einschlägigen HVV-Regelungen stützen sich auf eine wirksame Ermächtigung des Bewertungsausschusses und sind mit § 87b SGB V aF vereinbar. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts führt die Katalogisierung von Kostenerstattungen in Euro-Beträgen oder die besondere Regelung zur Abrechnung nach nachgewiesenen Kosten bei Laborgemeinschaften nicht zu einem generellen Freistellungsanspruch von der Quotierung. Die Klage war somit unbegründet; die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.