B 1 KR 26/14 R

Zulässigkeit der Leistungsklage und Aufrechnung wegen zu Unrecht gezahlter Krankenhausvergütung • Die Klage auf Zahlung von Krankenhausvergütung unterliegt der allgemeinen Leistungsklage; die obligatorische Vorschaltung eines erfolglosen Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs. 4b S. 3 KHG greift nur, wenn zuvor eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V stattgefunden hat. • Änderungen des Verfahrensrechts sind grundsätzlich ab Inkrafttreten anzuwenden; eine spätere Gesetzesänderung kann eine zuvor zulässige Klage nicht ex tunc unzulässig machen. • Wurde eine Vergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, kann die Krankenkasse öffentlich-rechtlich Erstattung verlangen und wirksam aufrechnen; Verjährung, Verwirkung oder Kenntnis der Nichtschuld waren hier nicht gegeben. • Ist eine Leistung regelhaft ambulant, hat das Krankenhaus bei stationärer Abrechnung Angaben zu Begleiterkrankungen oder sonstigen Gründen für die Stationärbehandlung zu machen; unterbleibt diese Mitwirkung, kann das Gericht die Erforderlichkeit verneinen. Ein zugelassenes Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin am 5.–6.4.2009 stationär wegen Missed abortion und stellte hierfür eine DRG-Fallpauschale von 912,41 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte, reklamierte später jedoch die Zahlung mit der Begründung, die Leistung sei in der Regel ambulant erbracht worden, forderte Auskünfte zum Aufnahmeanlass und rechnete den Betrag im Dezember 2013 gegen andere Vergütungsansprüche der Klinik auf. Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der 912,41 Euro, weil es die Schlichtungsvorschrift nicht als einschlägig ansah und die etwaige Erstattungsforderung als verjährt bewertete. Die Krankenkasse erhob Revision mit der Rüge, ein obligatorisches Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4b S. 3 KHG sei nicht durchgeführt worden und die Aufrechnung sei wirksam; das Bundessozialgericht hob das Urteil auf. • Zulässigkeit: Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage zulässig. Die Vorschrift des § 17c Abs. 4b S. 3 KHG verlangt ein obligatorisches fehlgeschlagenes Schlichtungsverfahren nur, wenn zuvor eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V stattgefunden hat; eine bloße interne Prüfung oder das Fehlen jeglicher MDK-Prüfung genügt nicht. • Intertemporales Recht: Maßgeblich ist die zum Zeitpunkt der Entscheidung geltende Fassung; spätere Gesetzesänderungen können zulässige Klagen nicht nachträglich unzulässig machen, Änderungen sind grundsätzlich erst ab Inkrafttreten anzuwenden. • Zweck des Schlichtungsverfahrens: § 17c KHG zielt auf Entlastung der Gerichte durch außergerichtliche Einigung; Schlichtungsausschüsse sind Konsensorgane, und die gesetzliche Ausgestaltung als Zulässigkeitsvoraussetzung ist verfassungskonform. • Aufrechnung und Bereicherungsrecht: Die Krankenkasse konnte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung aufrechnen; die Voraussetzungen (Gegenseitigkeit, Fälligkeit, Erfüllbarkeit, Fehlender Rechtsgrund) lagen vor. • Erforderlichkeit der Stationärbehandlung: Die Prozedur war nach AOP-Vertrag Kategorie 1 (regelhaft ambulant). Die Klinik unterließ es, trotz Aufforderung, Angaben zu Begleiterkrankungen oder sonstigen Gründen für eine ausnahmsweise stationäre Behandlung zu machen; dadurch fehlt der Nachweis der Erforderlichkeit. • Einwendungen der Klinik greifen nicht: Die Krankenkasse hat nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld gezahlt, die Erstattungsforderung war nicht verjährt (vierjährige Frist begann 2009; Klage 2013 hemmt) und die Verwirkung greift mangels besonderer Vertrauensgrundlage nicht. • Prozessrechtliche Mitwirkungspflicht: Weigert sich eine Partei trotz Kenntnis der Erfordernisse zur Mitwirkung, kann das Gericht ohne weitere Ermittlungen die Voraussetzungen verneinen; das gilt auch in der Revision. Die Revision der Beklagten ist begründet; das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.6.2014 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin erhält die 912,41 Euro nicht, weil die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung aufgerechnet hat und die Klinik nicht nachgewiesen hat, dass die Stationärbehandlung ausnahmsweise erforderlich war. Ein obligatorisches Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4b S. 3 KHG war hier nicht einschlägig, weil keine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V stattgefunden hatte. Verjährung, Verwirkung oder ein Ausschluss der Rückforderung lagen nicht vor; die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.